▷ Análisis cefalométrico de Jaraback
ANÁLISIS DE JARABAK (norma para los 11 años)
1.- Angulo de la Silla: ( N-S-Ar ) 123º +- 5º.
2.- Angulo Articular: ( S-Ar-Go ) 143º +- 6º.
3.- Angulo Goníaco: ( Ar-Go-Me ) 130º +- 7º.
4.- Angulo Goníaco superior: ( Ar-Go-N ) 52º a 55º.
5.- Angulo Goníaco inferior: ( N-Go-Me ) 70º a 75º.
6.- Base Craneal Anterior: ( S-N ) 71 mm +- 3 mm. Aumenta: 1 mm por año en hombres.
0,7 mm por año en mujeres.
7.- Base Craneal Posterior: ( S-Ar ) 32 mm +- 3 mm. Aumenta: 0,5 mm por año en hombres.
0,4 mm por año en mujeres.
8.- Altura de la Rama: ( Ar-Go ) 44 mm +- 5 mm. Aumenta: 1 mm por año en hombres.
0,7 mm por año en mujeres.
9.- Longitud del cuerpo mandibular: ( Go-Me ) 71 mm +- 5 mm. Aumenta: 1,1 mm por año en hombres.
0,7 mm por año en mujeres.
Relaciones entre las medidas lineales:
10.- Base craneal anterior ( S-N ) – Longitud del cuerpo mandibular: 1:1.
11.- Base craneal posterior ( Ar-S ) – Altura de la rama ( Ar-Go ): 3: 4 ( e, idealmente 3: 5 ).
12.- Altura facial posterior ( Go-S ) x 100 Altura facial anterior ( N-Me )
a) 54 a 58 % Crecimiento en el sentido de las agujas del reloj.
b) 59 a 63 % Crecimiento directo hacia abajo.
c) 64 a 80 % Crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj.
Relación base craneal anterior-cuerpo mandibular.
De acuerdo a Bjork y Jarabak, la relación normal entre base craneal anterior y largo del cuerpo mandibular es de 1 :1. El largo de la base craneal anterior está representado por la distancia lineal entre silla y nasion mientras el largo del cuerpo mandibular se mide entre Go y Menton. Go está determinado por la intersección de las tangentes al borde posterior de la rama y al borde inferior mandibular. La tangente al borde posterior de la rama es trazada partiendo desde el punto articular y pasando tangente al punto más posterior del borde posterior de la rama a nivel del gónion. El plano mandibular a su vez es trazado desde el punto mentoniano, el punto más inferior de la sínfisis, y el punto más inferior del borde mandibular a nivel del gónion.
La base craneal anterior aumenta en longitud 1 a 2 mm. cada año durante el período de crecimiento más activo. Este incremento es atribuido al desarrollo de los senos frontales (Jarabak).
Paralelamente a este aumento de la longitud de la base craneal anterior el maxilar superior migra hacia adelante en una medida muy semejante a dicho incremento. De esta forma el ángulo SNA es mantiene relativamente constante. Este crecimiento horizontal de la maxila se debe más que nada al crecimiento de las suturas oblicuas de la cara y en menor magnitud, al crecimiento aposicional en la sincondrosis esfeno-occipital.
Es necesario considerar, sin embargo, que la base craneal anterior puede ser en algunos casos, de menor longitud que el promedio, en cuyo caso la lectura de la relación, no debiera llevarnos a diagnosticar un exceso de la longitud del cuerpo mandibular. Una longitud craneal anterior disminuida es frecuentemente encontrada en casos de Clase III esqueletal.
La longitud promedio de la base craneal anterior encontrado por Jarabak, en un estudio efectuado en 200 pacientes con un promedio de edad al comienzo del tratamiento de 11 años , es de 71 mm +/- 3 . El valor entregado anteriormente por Bjork era de 68.75 mm +/- 3.
Por su parte la longitud del cuerpo mandibular a la misma edad es de 71 mm +/- 5. Una diferencia entre 0 a 5 mm a favor de la base craneal anterior es usual en la edad prepuberal. Un cuerpo mandibular por tanto 5 mm más corto que la base craneal anterior en un niño de 8 años, no debiera preocuparnos mayormente, ya que a los 10 u 11 años de edad el crecimiento normal habrá equiparado la relación a no ser que, por otros factores que explicaremos más adelante, la mandíbula se encuentre posicionada muy atrás en el macizo craneofacial o que el crecimiento mandibular sea desfavorable.
Por el contrario, el hecho de que a la misma edad el paciente presente un cuerpo mandibular de la misma longitud que la base craneal es considerada por Roth como un factor favorable para el establecimiento de una clase III, en especial como veremos más adelante si el ángulo de la silla está disminuido.
En casos en que el cuerpo mandibular es de 3 a 5 mm. más grande que la base craneal anterior a los 10 u 11 años de edad el incremento de crecimiento mandibular es de 1.2 mm por año en las neutroclusiones y de 1.5 mm por año en las maloclusiones de clase II. En las maloclusiones de clase III este crecimiento del cuerpo mandibular puede ser tan alto como 2 mm por año.
En la etapa post puberal en cambio, la diferencia de longitud entre la base craneal anterior y el cuerpo mandibular se invierte y podemos encontrar que esta última sea entre 0 a 5 mm mayor que la de silla-nasion.
Relación base craneal posterior-altura de la rama.
Bjork y Jarabak, analizan el crecimiento posterior de la cara entre silla y gónion por la importante influencia que este crecimiento tiene en la dirección y magnitud del crecimiento mandibular. Para ello divide la altura posterior de la cara en dos segmentos : la base craneal posterior que se extiende de silla a articular (S-Ar) y la altura de la rama que se mide entre los puntos articular y gónion (Ar- Go). El punto a o articular que representa la articulación, está localizado en el punto que la base esfenoidal cruza el borde posterior del cuello del cóndilo.
Los autores nos entregan como normal una relación de 3:4 entre base craneal posterior u altura de la rama. En el estudio de Jarabak se pudo constatar que los pacientes que comenzaban con una relación de 3:4 o 3:5 tenían el mayor crecimiento vertical y que este era mayor mientras más grande sea la altura facial posterior.
El valor promedio para la base craneal posterior a los 11 años de edad es de 34 mm +/- 3 y para la altura de la rama 44 mm +/- 5 .
Al igual que la base craneal anterior, la distancia silla-articular puede encontrarse disminuida y con ello contribuir a disminuir la altura facial posterior situación que podría favorecer un crecimiento rotacional a favor de los punteros del reloj. Esta tendencia de crecimiento será aún mayor, si la altura de la rama también se encuentra disminuida.
Como guía podríamos decir que cada vez que la relación entre base craneal posterior y altura de la rama se acerca a 1 : 1 estaremos en presencia de una rama corta (a una base craneal de longitud normal) con lo cual la altura posterior de la cara estará disminuida. Un paciente con rama corta :
- tendrá, durante el tratamiento, una tendencia al crecimiento mandibular de tipo horario haciendo la cara divergente hacia atrás o retrognática en especial si el largo del cuerpo mandibular es corto.
- aumentará también su tendencia a la producción de una mordida abierta o al menos, a una disminución del entrecruzamiento anterior.
- aumenta el riesgo de distracción condilar de su posición asentada en la cavidad glenoídea.
- todo lo anterior hace recomendable tener precauciones especiales en la mecánica de tratamiento a emplear. Por cierto estarán contraindicada toda mecánica que produzca una extrusión de piezas dentarias en especial en los sectores posteriores.
Por el contrario, si el paciente presenta una relación base craneal posterior-altura de la rama 3 :5 tendremos, por la buena altura facial posterior que ello implica, una tendencia de crecimiento antihorario con una buena posibilidad de que el mentón se proyecte en la cara. Al menos este factor nos habla de un ‘’buen crecedor’’. Las características en este tipo de paciente serán exactamente opuestas al de la relación 1 :1.
Angulo de la silla verdadero.
En el análisis original de Bjork-Jarabak, el ángulo de la silla está determinado por la base craneal anterior representada por una línea que trazamos entre silla y nasion, y la base craneal posterior representada por la línea trazada entre los punto silla y articular posterior. Este ángulo refleja flexión entre la base craneal anterior y posterior y nos describe la posición de la fosa temporomandibular. El valor predictivo del crecimiento mandibular de este factor estructural, es bastante determinante, dado que es uno de los factores sobre los cuales el tratamiento ortodóncico u ortopédico no tienen ninguna influencia.
Su valor promedio es de 123º +-6 y puede ser grande o pequeño en cualquiera de los tres tipos faciales. Un valor angular aumentado, nos está hablando de una posición de la cavidad glenoídea hacia arriba y atrás, de manera de que a medida que el paciente crece se irá posicionando la cavidad glenoídea y con ello la mandíbula hacia atrás en el macizo craneofacial, contrarrestando parcialmente el crecimiento sagital de la mandíbula. Si el largo del cuerpo mandibular es igual o más corto que la base craneal anterior la cara se hará retrognática. Este efecto contrario al crecimiento mandibular será mayor, mientras mayor sea el valor de este ángulo. Se constituirá, por lo tanto, en un factor desfavorable en los casos de clase II esqueletal ya que estará imprimiendo al paciente una característica de ‘’mal crecedor’’.
Por el contrario, un valor disminuido de este ángulo favorecerá la proyección del crecimiento anterior de la mandíbula y su consecuencia será una tendencia al prognatismo facial. Es uno de los factores más frecuentes en los casos de clase III.
Como será lógico deducir, un plano Silla-Nasion muy empinado va a aumentar el valor del ángulo de la Silla sin que necesariamente la base craneal posterior este inclinada hacia atrás. En estos casos, el crecimiento mandibular no se verá por tanto, desfavorecido. En definitiva, lo importante para proyectar el crecimiento mandibular mediante el ángulo de la silla en forma segura esta en la lectura correcta de la inclinación de la base craneal posterior.
Esto nos movió a buscar una alternativa que eliminara la distorsión que puede provocar la inclinación del plano silla nasion en la lectura de este ángulo.
Para ello, es que trazamos la horizontal verdadera (HV) a través del punto silla para medir el ángulo HV – S-Ar. Con ello queda eliminada la inclinación del plano SN como factor de distorsión.
Su valor promedio aparecerá en una investigación que será publicada próximamente
Angulo articular.
Determinado por la base craneal posterior (silla-articular) y la tangente posterior a la rama (articular-gónion) su valor normal es de 143º +/-5 . Es uno de los ángulos posible de modificar a través del tratamiento. Un ángulo articular grande disminuye el prognatismo facial, haciendo la cara más retrognática, mientras que un ángulo articular más pequeño proyectará el mentón hacia delante haciendo la cara más prognática.
Este importante factor de la parte posterior de la cara es un fiel reflejo del tipo biotipo facial y muscular del paciente. Se constituye con ello, en otro buen indicador del crecimiento y de la respuesta vertical que el paciente tendrá frente al tratamiento.
En efecto, pacientes con musculatura elevadora poderosa, frecuente en los pacientes de tipo braquifacial, presentan habitualmente una cincha ptérigomaseterina de amplia inserción coincidente con una rama mandibular también ancha. Esta importante musculatura se constituye en una matriz funcional que inducirá un crecimiento de la rama en dirección oblicua hacia abajo y hacia adelante, como cerrando el ángulo entre base craneal posterior y borde posterior de la rama. Esa misma acción muscular es la que produciría una torsión del cóndilo hacia adelante, característica citada por Bjork como uno de los factores de crecimiento antihorario.
La musculatura en este tipo de pacientes frecuentemente es capaz de resistir un movimiento de tipo extrusivo, por el cual cualquier intento encaminado a abrir el eje será de pronóstico limitado. Lo positivo en este tipo facial, es que las posibilidades de distracción condilar por la mecánica de tratamiento, serán menores.
En pacientes con ángulo articular abierto, la situación es inversa. La musculatura de poca potencia, condiciona un crecimiento y una reacción al tratamiento diferentes. La rama más angosta con una cincha ptérigomaseterina también angosta y de menor potencia muscular, permite que el crecimiento se haga más vertical y no se exprese horizontalmente. La resistencia muscular a mecánicas extrusivas será débil, facilitándose la apertura de la mordida y la distracción condilar.
Un ángulo articular abierto, recomienda por tanto, evitar mecánicas de tipo extrusivo y el uso de alambres de carga deflección alta. Con el uso de alambres rígidos puede bastar de un solo bracket que provoque un movimiento extrusivo de una pieza dentaria y con ello un supracontacto que abra la mordida o provoque una distracción condilar.
Angulo goníaco.
Este ángulo representa la morfología mandibular al describir la forma en que la rama y el cuerpo mandibular se relacionan entre sí. Está representado por la unión de la tangente al borde posterior de la rama y el plano mandibular, a través de la unión de los puntos Ar, Go y Me.
Su valor de norma es de 130º +/- 7 sin embargo, según Roth cualquier caso con ángulo goníaco mayor de 130° constituye un caso difícil, incluso para la cirugía ortognática.
Una manera de determinar la forma en que la mandíbula se encuentra suspendida en el macizo craneofacial del paciente y de esa manera predecir la dirección del crecimiento mandibular es posible dividiendo el ángulo goníaco en dos mitades mediante una línea que va desde gónion a nasion. La mitad superior describe la inclinación de la rama y la mitad inferior describe la inclinación del cuerpo.
El valor normal para la mitad superior del ángulo goníaco es de 52 a 55° ; la mitad inferior tiene un rango promedio que fluctúa entre 72 y 75°.
De todos los factores que Jarabak nos entrega en su análisis , la mitad superior del ángulo goníaco es el de mayor valor como factor de predicción del crecimiento mandibular. Es según Roth, uno de los pocos factores que tienen valor de predicción por sí solo. Una mitad superior grande (entre 58 a 65°) es indicativo de crecimiento mandibular horizontal, si el valor de la mitad inferior es normal o pequeña (60 a 70º). Son los pacientes que habitualmente clasificamos como ‘’buenos crecedores’’ para la corrección de una clase II esqueletal. Incluso Jarabak recomienda en estos casos, dejar un overjet algo aumentado para dar cierta libertad a nivel incisivo hasta que el crecimiento mandibular haya finalizado.
Con una mitad superior pequeña (43 a 48º) o menos estaremos frente a un paciente ‘’mal crecedor’’, de tipo rotacional posterior. El paciente crecerá, pero no en la dirección necesaria para corregir favorablemente una clase II.
La mitad inferior del ángulo goníaco refleja el comportamiento vertical del mentón en la cara. Una mitad superior menor de 70º está asociada a un patrón de mordida cubierta, si el resto de los factores son normales.
Una mitad inferior , por sobre de los 75º está asociado a un patrón de mordida abierta esqueletal, si el resto de las medidas son normales.
Porcentaje de Jarabak.
Consiste en la evaluación porcentual del crecimiento de la parte posterior y anterior de la cara que nos permitirá anticipar en que dirección se realizará el crecimiento facial. Si bien es cierto, no estamos en condiciones de predecir los incrementos del crecimiento en forma exacta al mm de precisión, podremos anticipar en forma bastante razonable las direcciones del crecimiento de áreas específicas del complejo dento craneofacial en tres formas diferentes:
- en sentido de las agujas del reloj u horario
- en sentido contrario a las agujas del reloj o antihorario
- y directo hacia abajo
La determinación de cada uno de estos tipos de crecimiento estará determinada por los incrementos de crecimiento en altura de la parte anterior y posterior de la cara lo que puede ser determinado por la medición de la altura anterior (nasion-menton) y posterior de la misma (silla-gónion).
Si la altura posterior de la cara es corta, además de una cara por lo general retrognática, cabe esperar que los incrementos de crecimiento de esta zona sean menores que los de la altura anterior estableciéndose así un crecimiento horario. En una cara ortognática en cambio, la diferencia entre altura facial anterior y la posterior es menor, lo que generará un crecimiento en sentido inverso a las agujas del reloj.
En el mismo estudio de 200 pacientes, hasta cinco años o más después del tratamiento, se pudo llegar a establecer que mediante un cálculo porcentual entre las alturas anterior y posterior de la cara se podrían agrupar los distintos tipos direccionales del crecimiento, dando origen así a las esferas direccionales de Jarabak.
El termino medio para esta proporción era de 62 % y su distribución iba desde 44 % (síndrome de Pierre Robin) hasta el 86 %. Las caras con una diferencia de 2 a 4% del promedio presentaban un crecimiento directamente hacia abajo. Con porcentajes menores se producía un crecimiento divergente hacia atrás, por mayor crecimiento porcentual de la altura facial anterior que la posterior. Con porcentajes mayores al 65 % el crecimiento de la altura facial posterior era marcadamente mayor que la anterior y la cara crecía en sentido antihorario.
Al observar la esferas direccionales podremos notar que existe también una zona gris entre el 58 y 60% que representa un rango en el cual las mujeres, por un factor muscular, reaccionarán en sentido horario y los hombres de musculatura en general más fuerte lo harán directo hacia abajo. De la misma forma, pacientes que caen entre el 61 y el 63%, por el mismo factor muscular, inclinaran a la paciente mujer a un crecimiento de tipo intermedio y al hombre a un crecimiento antihorario.
Combinando toda la data obtenida a partir de los factores analizados podremos disponer la información necesaria para hacer una certera predicción de como responderá el crecimiento de una caso sometido a tratamiento ortodóncico. En nuestra experiencia, el análisis de Jarabak se ha mostrado como el más eficiente de todos los análisis por nosotros utilizados hasta ahora ya que más que analizar y describir lo que sucede en la parte anterior de la cara, se preocupa de la parte posterior que es justamente donde la parte más importante del crecimiento se está produciendo.
Con puntos fáciles de identificar y con medidas fáciles de interpretar, el análisis de Jarabak nos parece de gran ayuda para el clínico.
Un paciente de 10 u 11 años de edad con un cuerpo 4 o 5 mm mayor que la base craneal anterior, con un ángulo de la silla menor que la norma, una relación de base craneal posterior y altura de la rama de 3 :4 o 3 :5 y con una mitad superior del ángulo goníaco de 58º o 60º estaremos en frente de una paciente en que con seguridad su solución terapéutica estará en el campo de la cirugía ortognática.
Niños que a la misma edad del caso anterior, presentan un cuerpo mandibular corto, con una ángulo de la silla mayor que la norma, una relación de base craneal posterior y altura de la rama 1 :1 un porcentaje de Jarabak de 55 % y una mitad superior del ángulo goníaco de 49 º, son muy difícil de compensar ortodóncicamente.
Esto, que será posible determinar a edades tan tempranas como 8 o 9 años evitará someter a pacientes a largos y tediosos tratamientos que no lograrán ninguna solución satisfactoria, que frustrarán a paciente y especialista y que se ha transformado en un problema de conciencia que ha llegado el momento que la especialidad asuma. En nuestra experiencia, más del 95 % de los pacientes que han buscado en nuestra clínica una solución de tipo quirúrgico, han tenido tratamientos previos de 4, 6 y 8 años de duración. Se trata en un alto porcentaje, de pacientes desmotivados, desilusionados e incrédulos de nuestras posibilidades y no pocas veces con secuelas iatrogénicas de las terapias recibidas. En la mayoría de los casos también, el tratamiento ortodóncico prequirúrgico que hemos tenido que realizar, ha debido deshacer todo la compensación ortodóncica intentada sin éxito.
Ha llegado también el momento que como ortodoncistas comprendamos que la cirugía ortognática conforma parte importante del equipo terapéutico en un porcentaje no despreciable de las anomalías dentomaxilares y que nuestra actitud más que la de ‘’hacer cualquier cosa para evitar la cirugía’’ debería ser capacitarnos para poder distinguir que casos son de resorte quirúrgico. Después de 30 años de experiencia creemos firmemente que hay casos que nacen quirúrgicos y que no hay ni edad ni sistema terapéutico hasta ahora conocido que pueda cambiar su indicación.
La necesidad de tener un elemento de evaluación que nos permita hacer este tipo de predicción como también reconocer que elementos terapéuticos están indicados y cuales no , es por lo que creemos que un análisis de tejidos duros es importante.
Sin embargo por todo lo expuesto en párrafos precedentes este análisis de tejidos duros no estará completo si no es complementado con un análisis que evalúe acuciosamente el tejido blando del caso en cuestión.