Superposiciones cefalométricas ¿son confiables?

Introducción.

Las superposiciones cefalométricas se emplean  para evaluar, en cantidad y dirección, los cambios dentoesqueletales producidos por el crecimiento, por el tratamiento ortodóncico, o por ambos. Se obtienen al sobreponer diferentes  áreas anatómicas de 2 o más trazados cefalométricos de un mismo paciente. Al analizar dichos cambios, debemos tener presente que la cefalometría radiográfica no es considerada una ciencia exacta. Esto se debe a diferentes motivos entre los que podemos destacar:

1. la dificultad en obtener radiografías laterales de cráneo que cumplan con todos los requisitos técnicos.
2. la capacidad  del operador en definir correctamente los puntos cefalométricos.
3. alteraciones en el patrón normal de crecimiento cráneofacial originadas por variadas causas, tales como, traumatismos, problemas funcionales, síndromes, etc.

Debido a esto, es razonable que algunos ortodoncistas duden de la confiabilidad de las superposiciones cefalométricas y en consecuencia, de la interpretación de sus resultados.

Según Ricketts ⁽²⁸⁾, “es evidente que la controversia en relación a los puntos cefalométricos o planos de superposición ha inhibido el progreso de la especialidad,  prevaleciendo las discusiones antes que el método científico. Lamentablemente, algunos clínicos e investigadores han enfocado su atención principalmente sobre las variaciones entre diferentes individuos, más que sobre las similitudes de los hallazgos cefalométricos encontrados en sus pacientes, insistiendo en mostrar los extremos o tomar las excepciones como normas. Esto ha desacreditado los esfuerzos de algunos profesionales por demostrar que la cefalometría radiográfica es una herramienta que permite una extensa aplicación clínica”.

Las superposiciones pueden realizarse a partir de radiografías laterales, frontales o basales de cráneo. Las dos últimas, permiten el estudio de planos transversales y verticales, lo que las hace principalmente útiles en el estudio de la simetría facial ⁽¹⁸⁾. En el presente artículo, sólo nos referiremos a las realizadas sobre radiografías laterales de cráneo, por ser éstas las más empleadas en la práctica ortodóncica.

Nuestro objetivo principal  es plantear un método práctico y confiable, que permita verificar, en base a fundamentos biológicos de crecimiento y desarrollo cráneofacial, las 5 áreas de superposición descritas por Ricketts ⁽³⁰⁾. Escogimos el método de Ricketts, por haber demostrado ser el más preciso desde el punto de vista estadístico, y por ser quizás el método más utilizado en la actualidad.

A las 5 áreas de Ricketts, hemos agregado una sexta área propuesta por Owen ⁽²⁷⁾, debido a que nos permite observar en forma simultánea los cambios verticales y sagitales del maxilar superior y  de la mandíbula.

A continuación, analizaremos las características principales de las 6 áreas mencionadas,  para luego dar paso a la descripción de un método que permita aumentar la confiabilidad de estas.

Desarrollo

            Durante la década del `50, se creía que todos los cambios observados al evaluar radiografías seriadas se debían al crecimiento del paciente, incluso aquellos producidos durante el tratamiento. Se sabía que el plano oclusal podía cambiar, o que el plano mandibular podía abrirse, pero se pensaba que esto podía revertirse con el crecimiento futuro. En definitiva, se desconocía qué cambios eran debido al crecimiento y cuáles  producto del tratamiento. Faltaba aclarar conceptos tales como rotación mandibular, efectos ortopédicos sobre el maxilar superior, etc. ⁽²⁸⁾. Debido a esto, diferentes clínicos y centros de investigación ^{(5-7-9-16-17-20-21-22-24-29-31-35-37-39-42)}, comenzaron a estudiar el tema, obteniéndose importantes avances en el conocimiento del crecimiento y desarrollo cráneofacial. Según Ricketts ⁽²⁸⁾, muchos de estos descubrimientos impresionaron a los ortodoncistas de la época; sin embargo, estas nuevas ideas generalmente terminaron siendo rechazadas, por ser consideradas complicadas e impracticables .

            Basado en los estudios de crecimiento de Björk, Weislander y otros ^{(5-6-26-36-42)}, Ricketts ^(30-33), ideó un método de superposición que permitió distinguir entre los cambios ortodóncicos y los producidos por el crecimiento natural. Este método demostró ser estadísticamente significativo, y clínicamente práctico; por lo tanto, representaba una manera precisa y confiable de estudiar el crecimiento cráneofacial, así como también las modificaciones ortopédicas y ortodóncicas propias de la terapéutica.

            A través del análisis de las diferentes áreas de superposición, fue posible observar  que los cambios más significativos eran inducidos por el tratamiento ⁽³³⁾. Aunque las respuestas son distintas para cada paciente debido a su morfología individual y su biotipo facial, probablemente entre el 70 y 80 % de los cambios observados en 2 años de tratamiento se deberán a nuestra aparatología. El 20 o 30% restante, será a causa del crecimiento.

        Otro factor poco conocido pero que se debe tener presente  al momento de evaluar superposiciones en pacientes adultos, es el hecho de que los tejidos duros y blandos del rostro del paciente continúan creciendo lentamente a lo largo de toda la vida. A pesar de que tradicionalmente se nos ha enseñado que pasada cierta edad el cuerpo humano deja de crecer, esto no siempre es así. Las investigaciones realizadas por  Behrents  ^(2-3-4), al actualizar los registros radiográficos de 117 pacientes adultos que conformaban la muestra original del Bolton Standard, demostraron claramente la existencia de un continuo proceso de crecimiento en la gran mayoría de los casos analizados ( algunos monitoreados  entre los 20 y los 80 años de edad).

Los cambios observados para un período de estudio tan prolongado fueron, en su mayoría, entre 1 y 4 mm, dependiendo  de la región de la cara estudiada y del sexo del paciente. En general, las mujeres crecen más que los hombres, y la dirección de dicho crecimiento tiende a ser en sentido horario o rotacional posterior, mientras que  los hombres lo harán en sentido contrario, es decir, antihorario. Toda esta información nos permitirá comprender pequeños aumentos de tamaño que en ocasiones se observan al superponer trazados cefalométricos de adultos, principalmente a nivel de la altura facial anterior (Nasion-Menton), de la mandíbula y especialmente del tejido blando de la nariz y del mentón.                                                    

Áreas de superposición.

Antes de entrar al análisis de cada una de las 6 áreas, describiremos otra superposición también ideada por Ricketts (18-28-34), que a pesar de no ser muy  utilizada, es importante de destacar ya que  nos permite evaluar los cambios faciales desde un punto de vista global o general.  Nos referimos a  la  superposición realizada a lo largo del plano horizontal de Frankfort (PHF) y de la línea vertical pterigoídea (PTV), con centro en el punto cefalométrico denominado CF (central face).

Ubicado en la  intersección del PHF y PTV, el punto CF representaría el centro de la cara o el “centro polar del crecimiento facial”, desde donde se origina todo el fenómeno de  crecimiento cráneofacial, el cuál se manifiesta en forma de “rayos solares”, irradiando desde aquí cada uno de los diferentes puntos cefalométricos. Así por ejemplo, los ejes polares de los puntos Nasion, Basion, Gnation, Xi, Pórion, etc., se desplazarán a lo largo de la red polar formada a partir de dicho punto. Figura 1.

La importancia de esta área de superposición, es que nos ayuda a comprender la cefalogénesis radiográfica, es decir, el desarrollo cráneofacial desde el punto de vista de la cefalometría radiográfica. De este modo, al superponer los trazados a lo largo del PHF y de PTV con centro en CF es posible monitorear, en cantidad y dirección, el desplazamiento de numerosos puntos o planos cefalométricos, como por ejemplo, el desarrollo hacia abajo y atrás de los puntos Xi y Gonion, o el desarrollo paralelo a sí mismo, pero hacia abajo y adelante del paladar y del plano oclusal.

            En cambio, cuando deseamos analizar las modificaciones en una determinada región de la cara, debemos recurrir a áreas de superposición más específicas, ya que la realizada sobre CF es demasiado general.

En base  a lo recién señalado, procederemos a describir los aspectos más relevantes de cada una de las 6 áreas de superposición (5 de Ricketts y 1 de Owen) :

Area 1 : base del cráneo (Basion-Nasion)  en el punto CC (centro del cráneo).

Area 2 : base del cráneo en Nasion.

Area 3 : eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm)  en Pm.

Area 4 :.plano palatino (ENA-ENP) en espina nasal anterior.

Area 5 : plano estético (línea E), donde se cruza con el plano oclusal.

Area 6 : Intersección de la línea  Nasion Vertical de McNamara con el plano horizontal de

  Frankfort  ( PHF ).

Figura 1 .- El punto CF representa el “centro  polar del crecimiento facial”, el cuál se manifiesta en forma de “rayos solares”.  

Área 1: Basion-Nasion  en CC

El punto CC está representado por la intersección del eje facial (Pt-Gnation) con el plano Basion-Nasion (Ba-N). Al superponer los trazados cefalométricos  antiguo y nuevo a lo largo del plano Ba-N en el punto CC,  es posible evaluar: ^{(13-17-28-30-34)}

(Figura 2a y 2b)

• el cambio del eje facial, el cuál expresa la dirección de crecimiento del mentón.
• el crecimiento del mentón de aproximadamente 2.5-3.0 mm. por año.
• el  desplazamiento espacial del primer molar superior, ya que este normalmente sigue la dirección del eje facial.      

¿ Qué características reúne esta superposición que la hace ser considerada un área confiable de evaluación?

Entre las más importantes podríamos destacar: ^{(12-13-19-28-32-33)}

a.- el punto pterigoídeo o Pt, es una zona muy estable por ser el lugar de entrada del nervio maxilar superior. Esta es un área de mínimo  cambio, por lo  que  su empleo como centro de referencia para la comparación longitudinal resulta válido.

b.- el plano Ba-N  ha sido considerado la línea  basal  longitudinal más confiable.

c.- el valor del ángulo del eje facial tiende a permanecer constante a lo largo del  crecimiento.

Al ser el plano Ba-N  y el punto Pt  referencias de estabilidad comprobada, se puede estudiar el comportamiento del eje facial.                 

En varios estudios longitudinales realizados en pacientes sin tratamiento ortodóncico, se concluyó  que el cambio promedio del eje facial fue de 0° (30-33)

Ricketts y McNamara comprobaron en 50 casos, que el promedio anual de cambio en 10 años era de –0.22°.Esto significa que la norma de 90° para los 8 ½ años, sigue teniendo vigencia en el adulto (10-12-33).

 Según Ricketts (33) cualquier variación que supere los 2° durante  un período de 1 año sin tratamiento, es simplemente anormal y altamente improbable. Cuando esto se produce, puede deberse a una razón patológica.

            Por lo tanto, cualquier apertura o cierre evidente del eje facial durante el tratamiento de la maloclusión, probablemente se deba a la mecanoterapia aplicada por el clínico  (12-13-19-30-33-34).

Sin embargo, es importante resaltar que para entender el comportamiento mandibular, es necesario  también comprender las tendencias de crecimiento facial (biotipo) y su respuesta a la terapéutica ortodóncica.

Desde un punto de vista práctico, debemos sospechar de posibles cambios en la dirección del eje facial en todos aquellos pacientes cuyo valor del ángulo se encuentre por encima de 1 desviación clínica o standard  (ds) (aproximadamente un 30 % de los casos). Es decir, valores menores de 87° o mayores de 93°. Dicho de otra manera, mientras más  se alejen de la norma de 90° + – 3°, mayor es la probabilidad de cambio en la posición del mentón y/o  en la dirección del crecimiento mandibular. (Figura 3)

En  los patrones dólicofaciales, en los que el ángulo es menor de 90°, el desplazamiento del mentón tiende a ser hacia abajo y atrás, mientras que en los casos braquifaciales,   el desplazamiento mandibular es hacia adelante.

Área 2: Basion-Nasion en Nasion  

Se utiliza para observar las modificaciones a nivel del:

• maxilar superior, tanto en cantidad como en dirección
• y para evaluar el cambio del punto A.

Se debe superponer el trazado antiguo y el nuevo sobre el plano Ba-N a nivel del punto Nasion, y relacionarlos con el punto A del maxilar superior .

  Se obtiene así, el ángulo Ba-N-A  que es casi una constante absoluta durante el crecimiento. Este ángulo (que mide alrededor de 66°),  cambia muy poco a lo largo del tiempo debido a que el Nasion crece hacia adelante  a la misma  velocidad que el punto A del maxilar, aproximadamente 1 mm por año (15-25-28-29-34-36-38) (Figura 4a)

Según Ricketts (28-33), “la relación del maxilar superior con la base del cráneo es una de las mayores constantes en el crecimiento de la cara, tal como  lo hizo notar Brodie  (1951), Björk (1946) y Lande (1952). Esta relación fue ocupada por Steiner en 1953 para su análisis cefalométrico, y el autor lo ha verificado repetidamente  en numerosos estudios aislados”.

Por lo tanto, cualquier modificación en el ángulo Ba-N-A es muy probable que se deba a la mecánica  aplicada por el clínico, es decir, a los efectos del tratamiento sobre el punto A (10-12) (Figura 4b)

Figura 4a El ángulo Ba-N-A mide alrededor de 66° y representa casi una constante absoluta durante el crecimiento.

Figura 4b Los cambios en el  puntoA pueden modificar el valor del ángulo Ba-N-A.

La variación en el ángulo Ba-N-A  puede deberse a: (12-18-19)

1.-  Cambios en el punto A por remodelado óseo:   Corresponden únicamente a modificaciones del hueso alveolar, las que pueden  producirse cuando se realizan movimientos radiculares sobre los incisivos superiores, como por ejemplo, torque,   retrusiones en cuerpo, etc. El valor del ángulo podrá aumentar cuando la raíz del incisivo es desplazada hacia  vestibular, o disminuir cuando es hacia palatino. Este remodelado es siempre de poca magnitud, 1 a 2 mm, y  se  puede dar aún  en pacientes sin crecimiento.

2.-  Efectos ortopédicos sobre el maxilar superior:   Si se detiene el crecimiento del maxilar superior mientras el nasion sigue con su incremento normal de 1 mm  por año, el   ángulo Ba-N-A puede reducirse. Esto se consigue mediante una variedad de recursos terapéuticos aplicados a pacientes en crecimiento ( fuerza extra oral (FEO), elásticos de clase II, etc.).

Este mecanismo ortopédico logra mayores efectos sobre el punto A, que los provocados por el remodelado óseo. La magnitud del cambio dependerá de las características de las fuerzas aplicadas y de la edad del paciente, ya que, a medida que esta aumenta, disminuyen los efectos sobre el punto A.

El valor del ángulo podría aumentar si se provoca un efecto ortopédico con máscara de tracción frontal, la cuál ejerce una fuerza posteroanterior sobre el maxilar superior. 

Área 3: eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm) en Pm

Esta área permite evaluar cualquier cambio que se produzca en la dentición inferior.

Anteriormente, para estudiar el comportamiento de dichas piezas dentarias, se utilizaba como referencia la superposición sobre el plano mandibular; pero como lo demostrara Björk (5-6), éste plano dejó de ser confiable por su inestabilidad, dado que normalmente sufre  reabsorciones y remodelaciones durante el crecimiento.

Frente a la necesidad de encontrar un plano de referencia confiable, Ricketts         (28) ideó el eje del cuerpo mandibular, formado por la unión de los puntos Pm y Xi . (Figura  5)

El Pm o protuberancia mentoniana, ha sido señalado por varios autores como un lugar de mínimo cambio. No parece realizarse en este sitio aposición o reabsorción  ni remodelado óseo, por lo que se le considera el punto de referencia más estable para la comparación longitudinal del mentón ^(1-5-6-7-33).

El  Xi , representa el centro de la rama mandibular y también ha demostrado gran estabilidad. Biológicamente es muy fuerte, ya que coincide con el agujero dentario inferior ^(28-30).

Al superponer los trazos Xi-Pm antiguo y nuevo en Pm , podremos analizar los cambios ocurridos a nivel de las piezas dentarias inferiores. Con el crecimiento, el molar erupciona  alrededor de 0.8 mm por año en dirección hacia oclusal, sin desplazamientos hacia mesial o distal. A su vez, el incisivo se mueve también hacia arriba (aproximadamente lo mismo que el molar) y ligeramente hacia atrás (12-13-18).

Cabe aclarar, que cuando hablemos  de cantidad y dirección de la erupción dentaria tanto  en la mandíbula como en el maxilar superior, esto está referido únicamente a procesos normales y no se consideran las interferencias generadas por trastornos funcionales (respiración, deglución, hábitos, etc.), pérdidas prematuras o ausencias congénitas, que producirán una amplia gama de variaciones en este proceso (12).

Figura 5 Al superponer el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm) antiguo y nuevo en Pm, es posible evaluar los cambios en las piezas dentarias inferiores.

Área 4: Plano palatino (ENA-ENP) en Espina nasal anterior   

El sistema empleado corresponde al método original descrito por Brodie y Downs. Para Ricketts (30-33), el plano palatino (espina nasal anterior – ENA y espina nasal posterior – ENP ), sigue siendo el mejor parámetro para la evaluación de los cambios de la dentición superior. (Figura 6)

 Al superponer los planos palatinos antiguo y nuevo a nivel de la ENA es posible observar en un paciente en crecimiento, que el arco dentario superior erupciona siguiendo la dirección de los ejes mayores de los dientes. Esto se traduce en un crecimiento hacia abajo de aproximadamente 0.8 mm por año y en un suave avance hacia adelante, de 0.2 a 0.3 mm por año. Es decir, la arcada  superior describe una trayectoria similar a la del eje facial (13-18-32-34)

Por lo tanto, cualquier cambio en estos patrones se debe atribuir  al movimiento dental ortodóncico más que al desarrollo normal de la dentición, a menos que exista una migración dentaria por pérdida prematura del segundo molar temporal, o que los incisivos se protruyan por incompetencia labial, problema periodontal, etc. (12-28).

Figura 6 Al superponer el plano palatino (ENA-ENP) a nivel de ENA, es posible observar los cambios en las piezas dentarias superiores.

Área 5: Plano estético en el plano oclusal

Al superponer el plano estético o línea E (punta de la nariz-parte más anterior del mentón blando) antiguo y nuevo, en la intersección con el plano oclusal, podemos evaluar el perfil  del tejido blando de la cara. (figura 7)

En el crecimiento normal (mesofacial), los labios  tienden a hacerse  menos  protrusivos con respecto al plano estético. Esto es especialmente válido para los patrones braquifaciales, y no  así para los de crecimiento vertical o dólicofaciales, en donde al no producirse un avance importante del mentón hacia adelante, el perfil facial no sufre modificaciones significativas en sentido sagital (10-12-13-14-15-31-34).

Al superponer los perfiles pre y postratamiento, se debe tener en cuenta que los cambios debidos al crecimiento para un período de 2 años son mínimos, por lo que las modificaciones observadas deberán ser atribuidas casi exclusivamente al efecto del tratamiento, excepto en aquellos pacientes adolescentes que presentan un excesivo desarrollo de la nariz durante el tratamiento.

Área 6: Intersección de Nasion Vertical de McNamara con Plano Horizontal de Frankfort (PHF).

Esta área, descrita por Owen en 1985 (27), superpone el trazado antiguo y nuevo a lo largo del PHF y de la línea Nasion vertical de McNamara,  con centro en la intersección de ambos. (figura 8)

Permite observar en forma simultánea :

• la relación sagital entre las bases óseas superior e inferior, pre y post tratamiento.
• Las modificaciones verticales y horizontales, tanto del maxilar superior como de la mandíbula.
• Los cambios del perfil de los tejidos blandos de la cara.

De esta manera, nos entrega una visión global del efecto ortopédico ejercido en ambas bases óseas, así como también, del resultado estético final.

Figura 8 Intersección de nasion vertical de McNamara con el plano horizontal de Frankfort.  

Método de comprobación de las áreas de superposición

Luego del análisis de las 6 áreas descritas, pudiera parecer fácil tomar un lápiz y una hoja de acetato, y realizar las superposiciones. Sin embargo, este procedimiento es bastante más complejo de lo que muchos ortodoncistas  imaginan.

 Obviamente, superponer dos trazos cefalométricos y observar los cambios no representa ninguna dificultad. Lo difícil está  en tener la seguridad de que dichos cambios realmente sucedieron.

Para lograr confiabilidad en nuestras superposiciones, es indispensable que el trazado original y el nuevo, cumplan con ciertos fundamentos biológicos de crecimiento y desarrollo cráneofacial. Con esto, nos referimos a que durante el desarrollo de la cara se dan un conjunto de relaciones muy estables entre diferentes estructuras óseas , las que no se modifican  a lo largo de los años, ni siquiera mediante tratamiento ortodóncico. Por ejemplo, el ángulo de la deflexión craneal, la distancia espina nasal posterior – PTV , etc. Todas estas relaciones deben ser respetadas al momento de evaluar dos o más trazados de un mismo paciente (18-19-28-29-34)

Estas últimas observaciones se pueden verificar en la figura 1.         

¿A qué se debe la falta de precisión?

A nuestro entender, la falta de precisión en cefalometría se debe principalmente a 2 motivos :

1.- la aceptación por parte del ortodoncista de radiografías laterales de cráneo de baja    calidad, difíciles de trazar porque entregan imágenes poco  claras, al no cumplir con los requisitos técnicos de nitidez, contraste, etc.

2.- errores  del operador, básicamente  por desconocimiento  de la cefalogénesis y  de la anatomía cráneofacial, desde el punto de vista radiográfico. La solución está en el estudio de  estas materias básicas, y en la aplicación de un conjunto de reparos óseos fácilmente  identificables en la radiografía,  que nos ayudarán a definir con seguridad  los puntos cefalométricos, incluso los de difícil observación.

Estas y otras observaciones que veremos a continuación, nos ayudarán a localizar correctamente los diferentes  puntos cefalométricos y, en consecuencia, a obtener áreas de superposición confiables  para cualquier  interpretación o investigación.

            Con el propósito de aunar todas estas ideas, los autores hemos creado un “método de comprobación” para las áreas de superposición ideadas por Ricketts. Este método se compone de 4 áreas de “verificación”; cada una de las cuales tiene su propia secuencia  de pasos que permite comprobar la exactitud de los trazados cefalométricos a ser superpuestos.

            Para un adecuada comprensión del método, el ortodoncista debe contar con un caso clínico con sus correspondientes teleradiografías laterales de cráneo, inicial y final, y sus respectivos trazados.

Área de verificación N°1

Nos permite comprobar la confiabilidad de nuestros trazados en lo que respecta a las áreas de superposición N°1 (Ba-N en CC) , N°2 (Ba-N en N) de Ricketts y N°6 (PHF-N vertical) de Owen.

Paso 1

Del caso clínico elegido previamente, superponga los trazados antiguo y nuevo a lo largo del PHF y PTV, con centro en CF y observe (Figura 9):

• si el ángulo de la deflexión craneal se mantiene constante,
• si el punto Pt  se ubica exactamente en el mismo lugar,
• si la distancia entre los puntos basion y Dc (centro del cóndilo sobre el plano Ba-N )se mantiene constante, y
• la distancia entre CF y los puntos nasion, basion, porion y suborbitario. Con el crecimiento, estas tienden a aumentar, y obviamente en adultos, se mantienen constantes.

Estos 4 puntos representan los  4 objetivos básicos a obtener del área de verificación N°1, y solo una vez logrados estos, podremos confiar en las 3 áreas de superposición mencionadas.

Figura 9 : Al superponer PHF y PTV, con centro en CF, observamos que el ángulo de la deflexión craneana no cambia, así como tampoco lo hace el punto Pt, ni la distancia entre Ba-Dc, en cambio, la distancia entre CF y los puntos N, Ba, Po y Or tienden a aumentar con el crecimiento.

No se describen en la literatura ortodóncica, técnicas o aparatologías  capaces de modificar puntos cefalométricos tales como, porion, suborbitario, nasion, basion y Pt. Esto debido a que dichos puntos se sitúan en  estructuras alejadas de las zonas de aplicación de fuerzas y  además se relacionan a órganos  biológicos como el oído, salidas de nervios, etc., por lo que cualquier cambio en su posición pudiera tener repercusiones nocivas para el paciente. Por ejemplo, imaginemos que fuera posible alterar la posición de los puntos Pt y suborbitario a través de fuerzas ortopédicas. De ser así, podrían verse afectadas las zonas anatómicas inervadas por los nervios maxilar superior y suborbitario. (¿dolor?, ¿parestesia?)

            Lamentablemente, todos estos conceptos básicos no siempre son aplicados al momento de trazar radiografías. Esto queda claramente demostrado al analizar la cefalometría pre y postratamiento publicada en  muchas  revistas y textos “científicos”, en donde no es infrecuente observar errores evidentes, y lo que es aún más grave, conclusiones que intentan ser un aporte a la ortodoncia clínica. Así, al superponer el PHF y PTV en CF, con frecuencia observamos  modificaciones de la deflexión craneal  y /o de la posición del punto Pt, N, Ba, etc., a veces hasta de 5 grados o milímetros  respectivamente. Es más, hemos detectado estas faltas incluso al evaluar pacientes sin crecimiento.

Es importante aclarar, que si no se cuenta con los conocimientos  adecuados y  con  radiografías óptimas, es muy difícil conseguir en un primer intento los  4 objetivos básicos buscados. Suponiendo que estos  no fueron logrados, sugerimos repetir los trazados cefalométricos antiguo y nuevo, de la manera como se explicará en el siguiente paso.

Paso 2

En la radiografía original, trazar en papel de acetato y con lápiz mina color negro,  un conjunto de estructuras óseas de la base craneal anterior, consideradas aptas como zonas de referencia para una superposición general o global, debido a que sufren un mínimo cambio durante el crecimiento cráneofacial (1-8-21-24-41) (Figura 10). Entre estas tenemos:

• la pared anterior de la silla
• el plano esfenoidal
• el ala mayor del esfenoides
• la lámina cribosa del etmoides
• la cortical interna del frontal
• y detalles del trabeculado de las células etmoidales

Además trace  los puntos basion, nasion, porion, suborbitario, Pt y Dc, el plano Ba-N, el PHF y PTV. (Figura 11)

Paso 3

Realizar el mismo procedimiento en la radiografía final, pero con lápiz mina azul.

Paso 4

Superponga los trazados a nivel de la base craneal anterior antigua y nueva, buscando el mejor calce entre estas. En ocasiones esto resulta difícil de lograr, por la dificultad en localizar con precisión ciertas estructuras anatómicas de la base craneana, en particular, la lamina cribosa y el área del trabeculado de las células etmoidales. Debido a esto último, Nelson (24) en 1960 y Viazis (41) en 1991, han descrito métodos que permiten minimizar este problema. El primero (24), recomienda registrar los trazados en el punto SE, representado por la intersección del ala mayor del esfenoides con el plano esfenoidal. (Figura 12a). Viazis (41), propone evaluar el crecimiento facial superponiendo en una zona a la cual ha denominado “triángulo de la base craneana” (Figura 12b), formado por:

1.- punto T: punto más superior de la pared anterior de la silla. Es de fácil ubicación y confiable ya que no se modifica con el crecimiento (a diferencia del punto Silla).

2.- punto C: punto más anterior de la lámina cribosa, en su unión con los huesos nasales. A diferencia  de  la lámina cribosa, el punto C siempre es fácil de detectar a nivel del extremo posterior de los huesos nasales.

3.- punto L: punto más inferior de la silla turca, que también representa el punto más posterior de la pared anterior de la silla turca. Durante el crecimiento, este punto puede modificarse como consecuencia del remodelado óseo de la zona.  

            La superposición en las líneas TL (pared anterior de la silla turca) y TC (base craneal), con centro en el punto T, representa un método práctico y confiable tanto en el plano sagital como en el vertical (figura 12b).

Figura 12b Triángulo de la base craneana, formado por la unión de los puntos T, L, C. (Viazis 1991)

Manteniendo los trazados superpuestos según el método descrito por Nelson y/o Viazis, observe:

• si la ubicación de los puntos Ba, N, Po, Or,  y Pt antiguos y nuevos es similar, ya que es sabido que durante el crecimiento estos se desplazan aproximadamente 0.8 mm por año.       Naturalmente, en adultos no deben observarse cambios en la posición de dichos puntos.
• En niños, el plano Ba-N y el PHF, tienden a desplazarse hacia abajo y paralelos a ellos mismos, aproximadamente 1 mm por año. (Figura 13)

Figura 13 En niños, al superponer la base craneal anterior antigua y nueva en el punto SE, o en el triángulo de la base craneana, el plano Ba-N y el PHF descienden paralelamente a ellos mismos aproximadamente 1 mm. por año.

Paso 5

Superponer nuevamente a lo largo del PHF y PTV, en CF, y determinar si se cumplen los 4 objetivos básicos previamente descritos en el Paso 1.  De no ser así, es necesario detectar donde podrían estar los errores. Para esto es fundamental volver a la figura 1, y analizar en detalle como crecen y se relacionan entre si los puntos que nos interesan. Podemos apreciar que la distancia vertical entre nasion y suborbitario, o entre porion y basion  tiende a aumentar con el crecimiento, pero nunca a disminuir. Lo mismo sucede con la distancia que separa cualquier punto con respecto a CF, es decir, aumenta con los años o se mantiene igual (si el crecimiento es mínimo), pero no disminuye.

Algunas situaciones especiales se pueden dar dependiendo de la edad y el sexo del paciente. Por ejemplo, los hombres adolescentes (entre los 12 y 15 años) crecen en general, más intensa y tardíamente a nivel del nasion, en tanto las mujeres lo hacen más a nivel del basion (17-19).

De considerarse necesario, siempre será posible retroceder al paso 4 con el propósito de aclarar dudas en relación a la ubicación de algún punto.

En este momento resulta válido  verificar si la distancia en milímetros entre los puntos basion y Dc se mantiene constante, ya que de acuerdo a Ricketts (33) y otros (13-16-19), esta no varía. Otras investigaciones (7-11-38) han comprobado esta misma estabilidad, pero con la distancia basion-articular. La comprobación de estas medidas nos estará ayudando entonces a descartar un posible error en la ubicación de basion.

            Después de varios años realizando este procedimiento explicado en los pasos 2,3 4 y 5, hemos podido observar que en orden de incidencia,  el error más frecuente es a nivel de porion, y luego de basion  o Pt. En menor medida,  nos equivocamos en nasion o suborbitario.

Finalmente, es importante recordar que solo después de logrados los 4 objetivos básicos del área de verificación N°1, podremos tener la seguridad de que los cambios que nos muestran las áreas de superposición Ba-N en CC ,  Ba-N  en nasion y PHF-N vertical, son los que  efectivamente provocó nuestra aparatología.

Área de verificación N°2

            Permite  comprobar la confiabilidad de los cambios observados en el área de superposición N°3 (Xi-Pm  en Pm).

Paso 1

Complete el trazado original y nuevo, calcando   la mandíbula y las piezas dentarias inferiores  en color negro y azul respectivamente.

Paso 2

Superponga los trazados antiguo y nuevo a lo largo del PHF y PTV, en CF, y observe: (Figura 14)

• el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm) :durante el crecimiento normal, desciende paralelamente a si mismo.  
• el crecimiento del punto Xi: que desciende a lo largo del eje  CF-Xi  aproximadamente 1mm por año. Esto puede variar, en  aquellos casos en donde se detecta una apertura o cierre del  ángulo del eje facial, debido a que la rotación de la mandíbula tiende a modificar la posición espacial de Xi. En consecuencia, dicho  punto ya no crecerá a lo largo  del eje CF-Xi , sino que ligeramente alejado hacia atrás o  adelante, según la dirección que haya tomado el nuevo eje facial.

Figura 14 Con el crecimiento, el eje del cuerpo mandibular Xi-Pm desciende paralelamente a si mismo y el punto Xi desciende a lo largo del eje CF-Xi aproximadamente 1 mm. por año.  

Si  al superponer en CF, se diera el caso de que el antiguo y el nuevo Xi estuvieran distanciados más de lo  que era lógico esperar para un cambio del eje facial, o para  un determinado período de tiempo, entonces el ortodoncista debe sospechar de una equivocación en el  trazado de la rama mandibular. Como es lógico pensar, el tamaño de la rama podrá mantenerse o aumentar, pero nunca disminuir. Frente a esta situación, recomendamos chequear que tanto el ancho  y la altura sean equivalentes o ligeramente mayor  en el trazado final . También será necesario reevaluar  la ubicación de los puntos R1  y  R3 (Figura 15) que  van a servir de referencia para ubicar mas tarde a R2  y a R4  respectivamente. En relación a esto, podríamos decir que a medida que la  mandíbula crece alejándose de CF (Figura 1), los puntos R1 y R3  nuevos se desplazan hacia abajo siguiendo la dirección del crecimiento de la rama. La cantidad en milímetros que separará  los puntos R1 y R3 nuevos y antiguos depende principalmente de dos factores :

a.- al número de años transcurridos entre la radiografía inicial y final.

b.- a la distancia que los separa de CF.

Figura 15 La determinación de los puntos R1 y R3 permitirán ubicar R2 y R4 respectivamente. Estos 4 puntos servirán para determinar el centro de la rama (Xi).  

En general, mientras más cercano esté un punto cefalométrico de CF, menor será su desplazamiento. Por ejemplo, la distancia entre R3 nuevo y antiguo siempre será menor al desplazamiento observado entre R4 nuevo y antiguo, ya que este último punto se encuentra más alejado de CF en comparación a R3.

Una vez confirmados  los puntos  R1 y R3, se ubican los puntos R2 y R4, con lo cuál es posible determinar el nuevo centro de la rama (Xi).

Paso 3

Superponga los trazados en el borde inferior del cuerpo de la mandíbula, específicamente a nivel de la sínfisis, buscando encontrar el mejor calce o “best fit” de la anatomía,  utilizando como guía las 3 áreas que según Björk (5-6), serían las más estables de la mandíbula : (Figura 16)

• contorno anterior del mentón.
• cortical interna de la sínfisis, a nivel inferior.
• conducto dentario inferior.

Figura 16 Áreas mas estables en la mandíbula posibles de ser utilizadas para evaluar cambios en las piezas dentarias inferiores: Contorno anterior de la sínfisis.Cortical interna de la zona inferior de la sínfisis mandibular.Contorno del conducto del nervio dentario inferior.

Estando ambas sínfisis superpuestas, se debe comprobar que tanto en el trazado antiguo y nuevo, la distancia vertical entre los puntos Pm y Me (punto más inferior del contorno de la sínfisis) no haya variado. Esta distancia podría aumentar levemente en aquellos casos en que el intervalo de tiempo transcurrido entre las radiografías inicial y final sea muy amplio (mayor a 4 años).

Solo si se consideran logrados los objetivos de esta etapa, es decir, la seguridad en la ubicación de los puntos Pm y Xi, podremos confiar en la superposición Xi-Pm en PM, y por ende, en los cambios observados a nivel de las piezas dentarias inferiores. De ser así, continuamos con la siguiente área de verificación.

Área de verificación N°3

            Aumenta la confiabilidad del área de superposición N°4 ,es decir, plano palatino (ENA-ENP ) antiguo y nuevo con centro en la espina nasal anterior (ENA).

            Pareciera fácil superponer ambos planos palatinos y evaluar los cambios ocurridos en las piezas dentarias superiores, sin embargo, en ocasiones esto no es así. A veces, el punto ENA situado  en la parte más anterior o punta de la espina nasal del maxilar superior es de difícil localización debido a que, con frecuencia, esta área se observa poco nítida en la radiografía lateral de cráneo. Aún más, investigaciones relacionadas con el tema de la identificación y reproducibilidad de los puntos cefalométricos, han concluido que el punto ENA tiene gran variabilidad y no representa un punto confiable para mediciones (1-15-23-25).

            También pueden presentarse dificultades al momento de definir el punto espina nasal posterior (ENP), ubicado en el extremo más posterior del paladar duro. La superposición de distintas estructuras anatómicas, especialmente de los gérmenes dentarios  de los segundos o terceros molares superiores, puede dificultar la observación en esta zona.

El método propuesto a continuación, permite minimizar el problema que representa la ubicación de los puntos ENA y ENP y, de esta manera, aumentar la credibilidad del área de superposición del plano palatino con centro en ENA.

Paso 1

Complete el trazado original y nuevo calcando el incisivo central, el primer molar y la totalidad del  paladar duro en color negro y azul respectivamente. Siempre que sea posible, debe trazarse la entrada del  canal incisivo o conducto nasopalatino, ya que representa un área de referencia importante, dada su estabilidad (1). Esta estructura corta el piso de las fosas nasales a la altura del canino superior y lamentablemente, es difícil de observar en niños, debido a que con frecuencia esta zona se encuentra cubierta por el germen de dicha pieza dentaria. 

Paso 2

Determinación del punto ENP. Superponga los trazados a lo largo del PHF y PTV, con centro en CF y compruebe (19-34) :

• el crecimiento de la espina nasal posterior, la que desciende a lo largo del eje CF-ENP alrededor de 0.8 mm por año.
• que la distancia ENP-PTV  permanece constante (figura 1).

Una vez definido el punto ENP en ambos trazados, podemos continuar con el siguiente paso.

Paso 3

Determinación del punto ENA. Manteniendo los trazados superpuestos a lo largo del PHF y PTV en CF, compruebe (19-34) :

• el crecimiento de la espina nasal anterior, la que avanza 1.1 mm por año y desciende  0.4 °, en relación al PHF.

Sin embargo, el punto ENA en  el trazado final puede estar más anterior o posterior en relación al punto ENA inicial, dependiendo de la aparatología empleada en el tratamiento ortodóncico. Es decir, la cantidad y dirección del crecimiento de la ENA  puede ser alterada por la acción de fuerzas ortopédicas pesadas. Por ejemplo, una fuerza extraoral de tracción baja puede  rotar el plano palatino hacia abajo y atrás (rotación posterior) arrastrando al punto A y a la ENA  en la misma dirección. En general, la ENA sigue al punto A en una proporción del 50%, es decir, por  cada 1 mm que el punto A se desplaza, la ENA lo hará en 0.5 mm (13).

      En este momento, recomendamos reevaluar el área de superposición N°2 (Ba-N en N) para verificar si hubo o no cambios ortopédicos en el maxilar superior. Esto último nos servirá de guía ya que, como es lógico pensar, en todos aquellos pacientes con crecimiento en donde no se detecten modificaciones ortopédicas, lo más seguro es que el punto ENA final esté en una posición anteroinferior con respecto al ENA inicial. En otras palabras podríamos decir que la distancia en milímetros entre los puntos ENA y ENP  aumentará  aproximadamente 1.1 mm por año durante el crecimiento normal, a no ser que se apliquen fuerzas ortopédicas de por medio.

Una vez definidos los puntos ENA y ENP podemos trazar y luego superponer los  planos palatinos antiguo y nuevo (con centro en ENA) y observar los cambios en las piezas  dentarias superiores.

Área de verificación N°4

            Aumenta la confiabilidad de los trazados en lo que respecta al área de superposición N°5 (línea E- plano oclusal), que  evalúa los cambios del perfil blando de la cara. Resulta especialmente útil para todos aquellos casos en donde puedan existir dudas con respecto al trazado del plano oclusal.

Paso 1

Complete el trazado original y nuevo, calcando en color negro y azul respectivamente, el perfil de los tejidos blandos de la cara y el plano oclusal.

Paso 2

Observe la relación entre el plano oclusal y el punto Xi. Este tiende a pasar (12-19-30):

• por encima de Xi antes de los 8 años de edad,
• por Xi a los 10 años de edad,
• por debajo de Xi después de los 12 años de edad

Paso 3

Superponer el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm) antiguo y nuevo en Pm, y observar el comportamiento del plano oclusal.

Según Ricketts (30), en pacientes sin tratamiento ortodóncico, el ángulo entre el eje del cuerpo mandibular y el plano oclusal permanece constante, ya que durante el crecimiento ambos descienden en forma paralela (figura 17). Con este ángulo usado como parámetro, cualquier variación en el plano oclusal respecto al eje Xi-Pm, podría atribuirse a cambios debidos al tratamiento. Por lo tanto, y según la aparatología empleada, el plano oclusal se puede inclinar en hasta 3° para :

•  abajo o en sentido horario, por el empleo de elásticos de clase II, fuerza extra oral, etc. o
•  arriba o en sentido antihorario, con el uso de elásticos de clase III.

Una vez definida la inclinación de los planos oclusales antiguo y nuevo,   superponemos ambas líneas E en el punto donde se cruzan con el plano oclusal, y observamos los cambios ocurridos en los tejidos blandos del perfil facial.

Consideraciones finales

Las áreas de superposición permiten la comunicación visual de las modificaciones provocadas por el crecimiento normal y/o  por el tratamiento ortodóncico.

            Mediante este procedimiento, el clínico puede aprender (30):

• los efectos provocados por las aparatologías  empleadas.
• las conductas de crecimiento en pacientes sometidos a tratamiento.
• la estabilidad en el tiempo de sus resultados.

Por ser un método de análisis longitudinal, es imprescindible que el ortodoncista domine algunos conceptos básicos de crecimiento y desarrollo cráneofacial. Sin estos conocimientos, es muy difícil llevar a cabo una evaluación cefalométrica confiable. Si a esta condición se le suma el inconveniente de que algunos autores se refieren al crecimiento facial como un proceso muy complicado e impredecible, entonces es obvio que exista  polémica  frente a este tema (1-22-23).

            En relación a esto último, Ricketts (30) opina que ” es necesario tener fe y creer  en la exactitud de las estimaciones de crecimiento, que son el resultado de intensos estudios científicos “, y además agrega  “que el clínico no puede analizar con precisión un caso, sin la ayuda de una cefalometría minuciosa”. También nos dice  que ^(28-30), “si se utiliza un punto cefalométrico en la teleradiografía final, se debe estar seguro que haya sido ubicado en el mismo lugar anatómico que en la teleradiografía inicial. Esto es muy importante para ser exactos”.

Para aumentar la confiabilidad de los trazados cefalométricos y de sus respectivas áreas de superposición, Ricketts  ⁽²⁸⁾, sugiere realizar tres procedimientos simples :

1. utilizar buenas teleradiografías.
2. mantener actualizados los conocimientos sobre anatomía y crecimiento cráneofacial.
3. aumentar la habilidad del operador, por ejemplo, realizando un mismo trazado tres veces, con intervalos de una semana, y luego comparar los resultados.

            Si se desea  aplicar las 4 áreas de verificación presentadas, sugerimos como primer paso, escoger teleradiografías de un paciente sin crecimiento, cuidando de que estas hayan sido obtenidas del mismo equipo radiográfico e idealmente bajo las mismas condiciones de magnificación, exposición radiológica, posición de la cabeza, etc.  Una vez dominado el procedimiento en adultos, será bastante más fácil  aplicarlo en niños

            Finalmente, y como lo mencionáramos al inicio de este trabajo, el principal objetivo de esta publicación  ha sido el desarrollar un  método que, basado en los fundamentos de crecimiento y desarrollo facial descritos por Ricketts, permita al clínico aumentar su confianza en la cefalometría.

Resumen

            Las superposiciones cefalométricas se usan para evaluar la cantidad y dirección de los cambios producidos por el crecimiento y/o el tratamiento ortodóncico.

            En este artículo proponemos un método simple y confiable, que nos permite verificar, basados en conceptos biológicos de desarrollo craneofacial, las 5 áreas de superposición descritas por Ricketts. Escogimos el método de Ricketts porque ha demostrado ser el más preciso estadísticamente, y porque probablemente es el más usado en la actualidad. A las 5 áreas de Ricketts, añadimos otra propuesta por Owen, porque esta área nos permite observar simultáneamente los cambios sagitales y verticales de las arcadas superior e inferior.

Créditos:

Dr. Gonzalo Gutiérrez A.

Dr. Jorge Ayala P.

Revista Chilena de Ortodoncia, Vol. 16. Enero – Junio 1999 Pág. 37-54.

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