Planos de referencia intracraneanos – Factores limitantes

Dr. Jorge Ayala P.

Dr. Gonzalo Gutiérrez A.

Revista Chilena de Ortodoncia, Julio – Diciembre 1998

Páginas 82-94

Introducción

Tradicionalmente, los análisis cefalométricos han utilizado planos de referencia intracraneanos basados en el hecho que tanto el neurocráneo como la base craneal completan la mayor parte de su crecimiento a una edad relativamente temprana. Al nacimiento, la sincondrosis interesfenoidal e interetmoidal ya se encuentran cerradas. A la edad de 6 o 7 años la única sincondrosis que permanece abierta es la esfenoccipital. Por ello, estos componentes de la base craneal son considerados relativamente estables (4,8). Dentro de estos planos de referencia básicos lo más utilizados han sido los planos horizontales de Frankfort y el  Silla-Nasion.

            Un número importante de investigadores ^{(5,10,14,16,30,32,34,55,57)} han expresado su inquietud en relación a la utilización de estos planos, por el hecho de que muchas veces, las mediciones realizadas a partir de ellos, tales como el SNA, SNB, profundidad facial, etc., no se correlacionan o no reflejan lo que como clínicos estamos observando en el examen facial del paciente.

            Uno de los primeros en resaltar este aspecto fue Downs ⁽¹⁶⁾, quien ya en 1956 destacaba el hecho de que en algunos de sus pacientes las medidas cefalométricas no se correspondían con el biotipo facial presente, lo que lo hizo cuestionarse respecto a los planos de referencia cefalométricos utilizados. En los casos donde encontró una discrepancia entre las mediciones cefalométricas y su apreciación clínica, reparó que una de las causas era que el plano horizontal de Frankfort (PHF) se desviaba del plano horizontal verdadero (PHV). Al corregir los grados de desviación, es decir, cuando paralelizaba artificialmente el PHF con el PHV, sus mediciones si se ajustaban a los hallazgos clínicos.

            Por otro lado, Björk (10) en 1955, afirmaba que la elección de un plano de referencia dependerá del propósito de nuestro estudio; de esta manera para evaluar el crecimiento y desarrollo facial de un individuo (por ejemplo mediante áreas de superposición) , los planos básicos deben elegirse cuidando que formen parte de las zonas de crecimiento de la cara. Por otra parte, para el registro radiográfico recomienda orientar la cabeza según su equilibrio natural (Posición Natural de la Cabeza – PNC) y no de acuerdo a una línea en particular, para evitar así una posición distorsionada de la cabeza.

            Krogman y Sassouni (28) en 1957, observaron que al estudiar una misma anomalía dentomaxilar mediante diferentes análisis cefalométricos, a veces los resultados podían diferir dramáticamente, dependiendo del plano de referencia escogido. A manera de ejemplo, y para resaltar la variabilidad de estos planos, presentan una maloclusión en donde el análisis basado en el PHF describe al paciente con protrusión maxilar y mandíbula normal, pero al utilizar como plano de referencia la línea silla-nasion se llega a un diagnóstico opuesto es decir a un maxilar normal y una mandíbula retruída.

            De este modo, podemos constatar que estos conceptos no son nuevos, ya que hace más de 40 años prestigiosos especialistas ya enunciaban la discrepancia entre los planos de referencia intracraneales y el PHV, así como también la importancia de la PNC.

Basados en estas apreciaciones, los objetivos que hemos determinado para este trabajo son :

1.-  resaltar las limitaciones de los planos de referencia intracraneanos y de las medidas cefalométricas realizadas a partir de ellos, las que nos pueden llevar a un diagnostico equivocado.

2.-  destacar la importancia de hacer el registro teleradiográfico en Posición Natural de la Cabeza (PNC).

3.- explicar un método que nos permita obtener un registro de planos horizontales o verticales verdaderos, a partir de los cuales sea posible realizar mediciones cefalométricas.

Desarrollo

            El éxito de todo tratamiento está directamente relacionado a un correcto diagnóstico. Según algunos autores como Roth (45) y Viazis (59), las complicaciones ortodóncicas casi siempre se originan de errores en el diagnóstico, y no por fallas en la ejecución del tratamiento.

            El hecho de que en ciertos pacientes la información cefalométrica no corresponda con la apreciación clínica del caso, no resta validez a los análisis cefalométricos existentes, pero sí nos obliga a revisar el método y los parámetros de diagnóstico empleados.

            ¿Porqué en ocasiones la imagen clínica del paciente no se corresponde a la lectura de los valores cefalométricos ? A nuestro juicio, esto se debe principalmente a cuatro factores:

1. la variabilidad de los planos de referencia intracraneanos.
2. tanto el registro de la teleradiografía, como su posterior análisis cefalométrico, no consideran el concepto de PNC.
3. el uso de mediciones angulares en vez de lineares.
4. a variaciones en el espesor de los tejidos blandos.

            En el presente artículo, nos referiremos sólo a los dos primeros, y dejaremos los dos últimos para una próxima publicación.

Factores limitantes de los planos de referencia intracraneanos

            Puesto que la base craneana ha sido considerada como la zona anatómica más estable y confiable del complejo craneofacial, es entendible que muchos análisis cefalométricos consideren que puntos anatómicos ubicados en ella (Silla, Nasion, Basion, etc.) o en sus cercanías (Porion, Orbital, etc.) puedan utilizarse para obtener líneas de referencia intracraneales, desde donde poder realizar las mediciones cefalométricas (1,4). A pesar de ello, convincente evidencia ha sido presentada en relación a la variabilidad de los planos de referencia comúnmente empleados en el diagnóstico ortodóncico (6,7,9,18,20,21,38,39,44).

            Esta variabilidad puede incidir enormemente en el diagnóstico, si es que el especialista no es capaz de reconocer cuándo estos planos de referencia intracraneanos se encuentran alterados. La consecuencia será un plan de tratamiento equivocado y seguramente un resultado que no cumplirá las expectativas del ortodoncista y, a veces, ni siquiera las del paciente.

Tradicionalmente, los planos de referencia cefalométricos más usados son :

1.- Plano Silla – Nasion (SN)

2.- Plano Horizontal de Frankfort (PHF).

            La principal ventaja del plano SN es que es fácil de determinar en la radiografía lateral. En un individuo promedio, forma un ángulo de 6 a 7 grados con el PHF, pero en algunos casos, este valor puede apartarse significativamente de la norma                               (12,13,58).

            Schulhoff (47), Moorrees (37,38)  y  otros (7,15,23,24,25,31,40), han hecho notar la influencia que produce el cambio de la posición de Silla, tanto en la inclinación del plano SN como en cualquier medición lineal o angular hecha a partir de ella.

            Downs (16) y Ricketts (44) han insistido además en el hecho de que la Silla no tiene ninguna relación con las estructuras de la cara, y por lo tanto no debieran utilizarse para mediciones faciales. Como alternativa, recomiendan como plano de referencia, el PHF.

            Este plano fue adoptado por anatomistas y antropólogos en el año 1884, a partir de un acuerdo aprobado en la ciudad de Frankfort, con el propósito de orientar el cráneo de una manera aproximada a la posición natural de la cabeza. En el cráneo seco y en la radiografía lateral, el plano pasa por el borde superior del meato auditivo externo (porion) y el reborde inferior de la órbita (orbitale). En la cara representa una línea de referencia extracraneal, que va desde el borde superior del tragus al punto más inferior del reborde suborbitario, determinado por palpación (4,11,23,29).

            Desde entonces, toda observación y descripción craneométrica pasó a realizarse en la suposición de que en el cráneo, este plano es paralelo a la horizontal verdadera (1,56).

            A partir de 1931, con la aparición de la cefalometría radiográfica, se adoptó también el uso del PHF para la orientación de la cabeza en registros cefalométricos (56). Como nos alerta  Krogman y Sassouni (28), al hablarnos de la transición de la craneometría antropológica a la cefalometría radiográfica, al adoptar la misma sistemática utilizada para el análisis estructural de cráneos secos y sin postura, y traspasarla a los estudios de crecimiento y desarrollo, estamos ‘’acarreando la semilla del error’’.

            En la práctica cefalométrica, el PHF presenta dos dificultades : la primera se refiere a los problemas para localizar con seguridad sus dos puntos de referencia, en especial el Porion. El segundo inconveniente, más importante que el anterior, es que se tiende a asumir que el PHF es siempre paralelo a un plano horizontal verdadero. Si bien es cierto que se aproxima mucho en la mayoría de los individuos, hay algunas personas en  que esto no sucede, observándose diferencias de hasta 10º, y aún mayores. (13,23,29,58). 

            Al igual que el plano Silla Nasion, el PHF tampoco constituye una referencia confiable. En la actualidad contamos con suficiente evidencia que demuestra la significativas diferencias que en algunos individuos puede tener este plano de referencia con la horizontal verdadera (PHV) (4,13,35,54). Por ejemplo, según Viazis (57), los planos de referencia cefalométricos como SN y PHF pueden presentar una variabilidad de hasta 26º entre diferentes individuos. Según Cooke y Wei (12,13), los planos de referencia intracraneales utilizados convencionalmente varían entre 25º y 36º con respecto a la horizontal verdadera  registrada en posición natural de la cabeza.

            A nuestro juicio, este problema referente a la variabilidad, no ha sido detectado en toda su magnitud, ya que aún es frecuente observar, al momento de realizar el trazado cefalométrico, ya sea manual o computacional, la costumbre de ‘’girar’’ la radiografía lateral de cráneo de manera de colocar el PHF paralelo al PHV (representado por el borde inferior del acetato). Con ello estamos alterando además completamente la posibilidad de apreciar el perfil del paciente tal como este lo presenta en la vida cotidiana. Basta revisar la literatura para constatar que la  gran mayoría de las cefalometrias presentadas muestran el PHF paralelo a la horizontal verdadera. Incluso muchos de los programas cefalométricos computarizados asumen este paralelismo posicionando automáticamente el plano de Frankfort en la misma forma. Como resultado de esta acción, el perfil facial de nuestros pacientes se inclinará en el mismo sentido en que se giró la radiografía, haciéndolo parecer más prognata o retrognata según el sentido del giro realizado (Figs.1 a,b,c y d).

Fig. 1 a. Fotografía facial del paciente I.B. en PNC.

Fig. 1 d. Superposición de los trazados 1b y 1c en el entrecruzamiento de los planos horizontales verdaderos con el punto orbitario. En PNC (Fig. 1c), el perfil es claramente más retruído.

Para eliminar este factor de distorsión, la teleradiografía debería ser tomada en PNC para poder establecer así también el plano horizontal verdadero. Esto último puede obtenerse mediante el uso de una plomada en la forma que explicaremos  más adelante. La horizontal verdadera debería ser dibujada en el trazado, colocándola paralela al borde inferior del acetato. A partir de esta línea, se pueden obtener perpendiculares que representan verticales verdaderas, con las cuales podremos hacer una interpretación adecuada del problema sagital de la maloclusión y tomar decisiones según lo que el perfil facial de nuestro paciente requiera.

En ultimo término una de las preocupaciones más importante para el paciente es su estética facial. Como dice  Arnett (2,3) ‘’nunca he visto a un paciente preocupado por la inclinación del plano de Frankfort o por la posición de la silla ‘’ o también ‘’el paciente no camina con su plano de Frankfort paralelo al suelo. Nuestro interés es corregir el perfil facial del paciente tal como se presenta frente a la sociedad : en PNC’’.

            En resumen, se podría decir que el principal problema que ocasiona la variabilidad de los planos de referencia, radica en que la información que entrega la cefalometría no se acompaña con lo que nosotros observamos clínicamente en nuestros pacientes. Estos resultados contradictorios entre los hallazgos clínicos y cefalométricos inquietan particularmente a los cirujanos máxilo-faciales, quienes no pueden confiar completamente en planes de tratamiento realizados de la manera como tradicionalmente se diagnostica en Ortodoncia. Por lo tanto, es lógico inferir que si mediante la combinación orto-quirúrgica es posible realizar importantes modificaciones de la cara, entonces el diagnóstico de una desarmonía dento-facial que requiera cirugía ortognática adquiere  mayor relevancia al momento de determinar un correcto plan de tratamiento (1,2,35,43).

            A continuación, y con el propósito de reforzar este aspecto, se describirán algunas situaciones que grafican de qué manera las alteraciones verticales de algunos puntos cefalométricos pueden dar la falsa impresión de modificaciones espaciales a nivel de estructuras tan distantes de como la maxila o mandíbula. Así, una Silla en posición alta producirá valores aumentados de todos los ángulos formados por líneas que intersectan la porción anterior de la línea S-N (por ejemplo, el SNA), y valores disminuidos en los ángulos formados por líneas que intersectan la porción posterior de la línea SN (por ejemplo, Go-Gn – SN) (7). En la Figura 2, hemos empleado seis ángulos, denominándolos “a”, “b”, “c”, ”d”, “e” y “f”,  donde “a” representa un valor de SNA normal de 82º, “b” de 88º (prognatismo maxilar) y “c” de 76º (retrognatismo maxilar). Los ángulos “d”, “e” y “f” corresponden a diferentes inclinaciones del plano mandibular en relación a SN.

            Cada vez que la silla se encuentre en una posición alta, por ejemplo en el ángulo “b”, las lecturas del SNA indicarán un patrón esqueletal más protruído de lo que realmente es. Al mismo tiempo, la inclinación del plano mandibular, ángulo “d” (Go-Gn – SN) aparecerá disminuida. En otras palabras, el ángulo “b” es solamente el reflejo de una Silla alta en relación a Nasion, y no el de una maxila protruída. Fig. 3 a y b.

Fig. 2. Cada vez que la silla esté en posición alta, el ángulo SNA aparecerá aumentado y el ángulo del plano mandibular (Go-Gn- S N) aparecerá disminuido.

El mismo criterio es válido al evaluar la posición ántero posterior de la mandíbula, mediante el ángulo SNB, o al analizar cualquier medición utilizando como plano de referencia la línea Silla-Nasion . Evidentemente, las variaciones del plano SN podrán deberse no solamente a alteraciones verticales de la Silla, sino que también del punto Nasion (7,26,27,46,47).

De la misma manera que el plano SN, el PHF puede variar su inclinación cada vez que el Porion u Orbital asciende o desciende asimétricamente, con lo cual, las medidas cefalométricas basadas en este plano de referencia podrían inducir a conclusiones erróneas.

Las mismas conclusiones erróneas podrían obtenerse cada vez que el PHF no sea paralelo al PHV, al interpretar el ángulo facial de Downs, la línea Nasion Vertical de McNamara, la profundidad maxilar de Ricketts, el triángulo de Tweed, etc.

En la Figura 4 se observa la variación del ángulo facial de Downs (también llamado de la profundidad facial de Ricketts), al alterar sólo la ubicación vertical del Porion, lo que produce cambios en la interpretación cefalométrica de la posición sagital del mentón. Un ángulo de 95º se interpretará como un mentón adelantado, en comparación a uno de 90º (valor normal de un paciente adulto), y en relación a otro de 85º, que dará la impresión de un mentón retruído. En estos tres casos, el mentón ha permanecido en el mismo lugar. Clínicamente, esto puede apreciarse en las figuras 5a y 5 b.

Fig. 4. La variación vertical del punto orbitario o del punto porion inclinan el PHF, pudiendo alterar la interpretación de la posición sagital de la mandíbula.

La Figura 6 demuestra cómo cambia la inclinación de la línea Nasion Vertical de McNamara cuando se altera la ubicación vertical del Porion. Cada vez que éste asciende, se inclina el PHF y, en consecuencia, la línea Nasion Vertical aparecerá inclinada hacia atrás, dando la impresión de una biprotrusión de los maxilares, obviamente inexistente, ya que tanto el maxilar superior como la mandíbula han permanecido en la misma posición.

            Clínicamente, esto puede observarse en la figura 7.

Fig. 6. Una posición alta del punto porion inclinará el PHF y, en consecuencia, la línea Nasion Vertical de McNamara aparecerá inclinada hacia atrás, dando la impresión de una biprotrusión maxilar, no siempre observable clínicamente.

Fig. 7. Cefalograma correspondiente al paciente de las Figs. 5a y 5b, donde la inclinación del PHF determina que la línea Nasion Vertical de McNamara aparezca hacia atrás, dando así la impresión de una falsa biprotrusión.

Cabe hacer notar, que la línea Nasion vertical (perpendicular al PHF) ha sido el plano de referencia básico para orientar sagitalmente los maxilares en Ortodoncia y Cirugía Ortognática (43,44). Así, una vez terminado el crecimiento craneofacial, los puntos A y pogonion deberían encontrarse sobre esta línea o muy próximos a ella. Sin embargo, esta línea presenta el problema que sólo considera los tejidos duros del paciente, por lo que si se emplea este método sin considerar el perfil blando, los resultados estéticos pueden no ser los mejores. No debemos olvidar que la mayoría de los pacientes a ser sometidos a Ortodoncia o a Cirugía Ortognática consultan porque desean mejorar su apariencia estética.

Posición Natural de la Cabeza: Vs Horizontal verdadera Vs Planos intracraneanos

La PNC se define como una posición innata, fisiológica y reproducible de la cabeza, obtenida cuando el paciente se encuentra relajado, con la vista hacia el horizonte o aun punto de referencia externo (espejo, marca en la pared, etc.) a la misma altura de sus ojos. También puede ser obtenida sin un punto de referencia externo, lo que se conoce como posición de autobalance de la cabeza ^{(17,30,32,33,42,54,57)}.

La PNC ha sido relacionada con la morfología craneofacial ^(53,55), tendencias de crecimiento ⁽⁵⁰⁾ y necesidades respiratorias ^(51,61) Además, diferentes publicaciones han argumentado que la PNC es la referencia lógica de orientación de la cabeza, tanto para evaluar la morfología craneofacial como para la publicación de ilustraciones ^(14,23,37).     

A partir de la PNC, podemos obtener, como lo veremos más adelante, el único plano de referencia invariable : la línea que representa el horizonte y que se denomina plano horizontal verdadero o PHV. Este plano se adoptó dada la gran variación encontrada en la línea Silla-Nasion y el plano de Frankfort.

El concepto de PNC no es nuevo. Históricamente, artistas anatomistas y antropólogos la han usado para estudiar la arquitectura craneofacial humana. Ya en el siglo XI, Da Vinci, Durero y otros ⁽³⁶⁾, utilizaron líneas horizontales y verticales en dibujos de modelos ubicados en ‘’posición natural’’, para obtener más precisión artística y una réplica más real de la cabeza y el rostro humano.

Bjerin en 1957 ⁽⁹⁾ y Moorrees en 1958 ⁽³⁸⁾, fueron los primeros en introducir el concepto de PNC a la literatura ortodóncica, recomendándola como una posición básica para la cefalometría. Posteriormente, diferentes autores ^{(5,12,32,42,53,57)} han reconocido y demostrado la importancia de diagnosticar las anomalías dentomaxilares con el paciente en PNC.

Sin embargo, llama la atención, la poca importancia dada, tanto en revistas como en textos especializados, a una correcta orientación de la cabeza. Es más, al parecer, y de un modo intencionado algunos pacientes con maloclusiones de clase II han sido fotografiados con la cabeza inclinada hacia abajo antes del tratamiento y con la cabeza hacia arriba y adelante al término de este, para reforzar los logros obtenidos, como por ejemplo, la corrección de una mandíbula retrognática ^(23,35).

Recién con la publicación de los libros de Proffit (43) en 1992, Viazis (58)en 1993,  Athanasiou en 1995 (4) y los artículos de Arnett (2,3) reaparece la importancia de la PNC en el diagnóstico ortodóncico. De este modo, surge como un reestreno tardío este principio básico utilizado durante siglos por pintores y escultores, para el estudio de las proporciones faciales pero que aún en la ortodoncia no logra imponerse del todo.

Actualmente,  la PNC es utilizada en forma rutinaria para el examen clínico en Kinesiología, Cirugía plástica y Maxilo-Facial y cada día más en la Ortodoncia, con el propósito de evaluar no sólo la estética facial sino que también con fines de diagnóstico y planificación de tratamiento. Aún más, Preston y cols ⁽⁴²⁾, argumentan que si la PNC es aquella posición en que el  paciente  predominantemente  vive  y  se  presenta  ante la sociedad, entonces  ¿ porqué no efectuar el diagnóstico y el plan de tratamiento a partir de una radiografía que representa la realidad fisiológica del paciente?

En la actualidad contamos con suficiente evidencia científica que demuestra que la posición natural de la cabeza es altamente reproducible en el tiempo, en diferentes edades, sexo y raza ^{(13,14,19,30,34,48,49,50,55,60)}. Con reproducible queremos decir  que entre dos registros de PNC , radiográficos o fotográficos realizados en diferentes intervalos de tiempo, el error del método es mínimo ; la postura de la cabeza es sorprendentemente estable. Y en todo caso, el plano horizontal de referencia obtenido por este método, es significativamente más estable que cualquiera de los planos intracraneales utilizados comúnmente.

La gran mayoría de las investigaciones ^{(5,13,19,30,35,48,55)} reportan valores de error de método con ligeras fluctuaciones, de alrededor de los 2º. En la gran cantidad de estudios publicados, se confirma que la reproducibilidad de la PNC es igualmente alta en pacientes sentados o parados, en tomas radiográficas con o sin olivas, con el uso de un punto de referencia externo para que el paciente dirija su vista o sin el, en registros efectuados por el mismo o distintos operadores, en tomas efectuadas el mismo día y hasta 5 años después, en adultos y niños.

¿ Cómo transferir la PNC a la radiografía ?

            El procedimiento empleado para obtener la PNC en una radiografía cefalométrica tiene como objetivo principal la obtención de una imagen fidedigna de la cabeza en sentido lateral. A pesar que la radiografía de elección para diagnosticar asimetrías faciales es la postero-anterior o frontal, la radiografía lateral también nos permite registrar algunas características relacionadas con este aspecto, las que según su magnitud serán de gran importancia en el plan de tratamiento.

La clásica acción de introducir las olivas del cefalostato en los meatos auditivos externos, con el fin de estabilizar la cabeza durante la toma radiográfica, se basa en la suposición de que el eje intermeatal es siempre perpendicular al plano medio sagital de la cara. Desgraciadamente, esto no es siempre así. La relación de la oreja derecha con respecto a la izquierda, tanto en el plano horizontal como vertical, normalmente es asimétrica ⁽²²⁾.

Planteado de esta manera, la inserción de las olivas obviamente se traducirá en una rotación horizontal y/o vertical de la cabeza, lo que resultará en una imagen deficiente e irreal ⁽³⁵⁾. Según Greenfield ⁽⁵⁸⁾, otra contraindicación es que los pacientes tienden a elevar más de lo normal la cabeza y el cuello al tener las olivas dentro de los conductos auditivos externos.

Lamentablemente, aún persiste una gran tendencia a confiar en diagnósticos y planes de tratamiento basados en análisis cefalométricos cuyas radiografías han sido tomadas mientras el paciente se encuentra forzado por el cefalostato hacia una posición que paraleliza el PHF con una horizontal verdadera ⁽⁴²⁾.  Esto ultimo a pesar que la variabilidad en la inclinación de las líneas de referencia intracraneales ha sido ampliamente publicada.

No es aconsejable eliminar el uso de las olivas durante el registro teleradiográfico, debido a que la ausencia de éstas, o de cualquier otro elemento que fije la cabeza en sentido lateral, resultará en una imagen radiográfica con pobre definición, ya que el tiempo de exposición requerido en una toma teleradiográfica es suficientemente extenso como para que el paciente pueda mover su cabeza.

Otro aspecto técnico a considerar en la toma de la radiografía, es la necesidad de emplear métodos que nos permitan transferir una vertical verdadera extracraneal, que resulte perpendicular al piso , si este se encuentra nivelado. Desde esta vertical verdadera será posible trazar una perpendicular  que representará la horizontal verdadera. Ambas líneas pueden ser usadas como planos de referencia verdaderos.

Desde un punto de vista técnico, bastaría con el hecho que el equipo radiográfico se encuentre perfectamente nivelado, para que tanto el chasis como  los bordes de la película se representarán horizontales y verticales verdaderas, Desgraciadamente, y por diversas razones, a veces esto es  difícil de conseguir. Debido a esto, la utilización de una plomada ha resultado ser un método simple y eficiente para transferir la vertical verdadera a la radiografía ^{(14,30,32,41)}.

Requisitos de la radiografía

Hechas estas consideraciones técnicas, cabe agregar, que para establecer y transferir la PNC a la radiografía, es necesario que la toma de la radiografía lateral de cráneo cumpla con ciertos requisitos básicos : ^{(5,29,35,49,57)}

1. Posición cómoda de balance natural

El primer paso es definir la PNC, la que se obtiene permitiendo que la cabeza se ubique en una posición cómoda de balance natural, o mediante la ayuda de un punto de referencia externo. Al observar el perfil del paciente, la pupila debe  encontrarse en el centro del ojo. El paciente puede estar de pie o sentado. Debe encontrarse cómodo y relajado, respirar tranquilamente con sus brazos a los lados del cuerpo y sus pies separados y levemente divergentes. La cabeza no debe estar girada ni inclinada.

A veces, podrán presentarse pacientes que, a pesar de todas las instrucciones dadas, inclinan o giran la cabeza de manera manifiesta. En estas instancias, se debe corregir la posición de la cabeza para evitar una interpretación equivocada de la radiografía. A esto último se le denomina PNC orientada o corregida ⁽²⁹⁾.

2. Ubicación en el cefalostato

Luego se ubica el paciente en el cefalostato, buscando reproducir la postura de la cabeza recién obtenida, y se insinúan las olivas frente al tragus, en leve contacto con la piel, teniendo la precaución de no modificar con esto la posición del paciente. Así se establece un apoyo bilateral de la cabeza en el plano transversal. Como se explicó anteriormente, el hecho de ubicar las olivas superficialmente, representa una ventaja, frente a los casos de asimetría facial.

3. Confirmar posición

A continuación, se confirma la posición correcta observando al paciente de frente, y se coloca el apoyo nasal o frontal, de manera que contacte levemente con la piel, para establecer así un apoyo en el plano vertical. De esta manera, son finalmente tres los puntos de contacto que mantendrán al paciente su PNC, dos en el plano transversal y uno en el plano vertical.

4. Confirmar oclusión

En el chequeo final, se confirma la oclusión del paciente, la posición labial en reposo, se le solicita que no trague saliva y que respire en forma suave y profunda, tomándose la radiografía durante la espiración. Todo el procedimiento debe demorar entre 1 y 3 minutos.

¿Cómo se hace en las fotografías faciales?

Esta misma metodología es la que empleamos para la toma de las fotografías faciales con la sola excepción del cefalostato, que en este caso no es usado. En frente del rostro del paciente, colocamos una plomada que representa la vertical verdadera, y que aparecerá registrada en la fotografía (Fig. 8). Este sistema nos permite tener un mejor control sobre el correcto posicionamiento del paciente y, al mismo tiempo, nos permite transferir, cada vez que sea necesario, la horizontal o vertical verdadera desde la fotografía a la teleradiografía. Así, cada vez que dudemos de la correcta ubicación de la cabeza del paciente en la teleradiografía, el ortodoncista tendrá la posibilidad de controlar este factor, empleando la fotografía de perfil, utilizando el siguiente procedimiento : ^(17,33)

1. En la fotografía trazamos  una paralela a la vertical verdadera, representada por la plomada, que pase por Nasion blando.
2. Se traza una segunda línea desde Nasion blando a Pogonion blando. Se mide el ángulo entre ambas líneas.
3. A continuación, en la teleradiografía, trazamos la línea Nasion blando a Pogonion blando.
4. Desde Nasion blando bajamos una segunda línea a la misma angulación obtenida en la fotografía. Esta última línea representará la vertical verdadera desde la cual perpendicularmente  trazaremos la horizontal verdadera. Nuestra preferencia es hacer pasar esta horizontal por el punto Silla.

Fig. 8. Fotografía de perfil, tomada en PNC, donde es posible apreciar una plomada, que representa una línea vertical verdadera.

Conclusiones

      Dados todos los argumentos presentados en este artículo, podemos concluir :

1. la variabilidad de los planos horizontal de Frankfort y Silla – Nasion es un factor que se debe tener siempre presente, cada vez que realizamos el diagnóstico de una anomalía dentomaxilar.
2. la inconsistencia de los planos de referencia intracraneanos nos puede dar valores cefalométricos que no reflejan lo que, como clínicos, estamos observando en la cara de nuestro paciente.
3. por su reproducibilidad y mayor estabilidad, la PNC y el PHV, obtenido a partir de ella, aparecen como las referencias lógicas para evaluar la morfología craneofacial, lo que hace aconsejable su uso como punto de partida para cualquier análisis y diagnóstico cefalométrico.

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