Ronald H. Roth, DDS.
En Ricketts RM : Orthodontic Diagnosis and Planning. Vol. 2. Sección 5. RMDS, USA 1982.
El dolor y la disfunción de las articulaciones temporomandibulares (ATMs), es uno de los temas de mayor controversia en odontología. Existe un alto grado de discrepancia en relación a la importancia del tratamiento de las ATMs, y uno se puede encontrar con distintos enfoques que van desde la práctica dedicada exclusivamente al tratamiento articular, hasta aquellos que difícilmente lo consideran.
Así, mientras algunos clínicos ignoran totalmente los problemas de la articulación, otros piensan que mediante el logro de una correcta oclusión solucionarán espontáneamente los problemas de las ATMs. También hay odontólogos que se dedican al tratamiento de las ATMs aún cuando las bases del problema no sean de origen odontológico.
Esta discusión podría ser interminable, y centrarse en aspectos filosóficos sobre que debería tratarse y que no debería tratarse en la práctica odontológica; sin embargo, el propósito de este artículo está relacionado con la necesidad de establecer medidas preventivas contra aquellos problemas de ATM asociados a la oclusión, ocurridos durante y después del tratamiento ortodóncico.
El dolor y la disfunción de la ATM
El dolor y la disfunción de la ATM es un problema multifactorial en el que la oclusión puede participar. Debido a que el ortodoncista tradicionalmente ha resaltado los beneficios no sólo estéticos sino también las ventajas de tener una correcta oclusión, ahora se enfrenta a la situación de tener que defender la calidad de su tratamiento en aquellos casos que el paciente se queje de problemas de ATM post ortodoncia.
En otras palabras, el ortodoncista claramente se ha puesto a si mismo en una situación difícil (“se ha arrinconado a sí mismo”). Por supuesto, él ha tenido mucha ayuda de sus colegas, especialmente de aquellos que han hecho un curso de oclusión rápido (de fin de semana) y han “renacido” como ¡oclusionistas!
Como en la mayoría de las cosas, aunque quizás exista una relación entre la oclusión y los problemas de las ATMs, NO TODOS LOS PROBLEMAS ARTICULARES SON CAUSADOS POR LA OCLUSION, Y TRATAR LA OCLUSION NO SOLUCIONARA TODOS LOS PROBLEMAS ARTICULARES !!!
Las cosas no son tan simples. Sin embargo, en opinión del autor, esta afirmación no da al ortodoncista el derecho a ignorar la relación entre la oclusión y las ATMs.
Tradicionalmente, se ha creído que el correcto asentamiento de los cóndilos en sus fosas articulares concierne sólo a la odontología restauradora o protésica (Fig.359).
Fig. 359. el correcto asentamiento del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea concierne prácticamente a todas las especialidades odontológicas. Actualmente, muchos ortodoncistas han comenzado a reconocer la importancia de una oclusión en armonía con los dictados de las ATMs. Existen buenas razones para explicar este interés:
¿Porqué preocuparse de la ATM?
1.- Se ha detectado que en una clínica dental convencional, más del 70% de los pacientes que recibe atención odontológica tienen algún signo o síntoma de interferencias oclusales en relación a las trayectorias articulares normales de movimiento y/o cierre, que provocan desgaste oclusal, movilidad o pérdida dentaria, desplazamiento dentario, limitación de la apertura o de los movimientos mandibulares, dolor miofacial o desórdenes internos de las ATMs.
Muchos de esos pacientes no están concientes de los signos, pero existe un porcentaje importante de ellos que se queja de ruidos (click), chasquidos (popping) o dolor. A menudo preguntan si el odontólogo puede hacer algo para aliviar sus síntomas.
2.- Los ortodoncistas en particular, han convencido al público de que uno de los beneficios del tratamiento ortodóncico es la corrección de la mordida. Si el paciente luego del tratamiento, experimenta síntomas de dolor-disfunción articular relacionados con la oclusión, puede pensar que el ortodoncista no trató correctamente su caso.
3.- Cada vez que se altera la posición de los dientes, la función mandibular puede ser modificada y desencadenarse algún tipo de síntoma. Previamente se estableció que uno de los 3 objetivos principales del tratamiento es una adecuada función. Para lograr este objetivo se debe considerar la dinámica de las ATMs y la relación entre el movimiento mandibular y la oclusión.
4.- Otro de los tres objetivos básicos del tratamiento es la estabilidad. Se ha encontrado una y otra vez que los pacientes tratados hacia una oclusión en la que existe una discrepancia entre el patrón de movimiento mandibular dictado por los dientes y el dictado por las articulaciones, son más propensos a la recidiva o al movimiento dentario post retención, ambos indeseables desde un punto de vista estético. Si las interferencias no son eliminadas, existe también la posibilidad de desgaste oclusal o alteración de las ATMs.
En opinión del autor, considerar las ATMs y la posición mandibular en oclusión y durante los movimientos mandibulares, es de vital importancia en la planificación del tratamiento y para su ejecución. Solo así, podremos aproximarnos con consistencia a los objetivos propuestos y lograr, dentro de lo posible, la mejor estética, función y estabilidad.
¿Debería el odontólogo tratar todos los trastornos de las ATMs?
Los problemas de las ATMs pueden ser divididos en dos grandes categorías:
1.- Problemas relacionados a la oclusión.
2.- Alteraciones no relacionadas a la oclusión.
Las alteraciones no relacionadas a la oclusión pueden ser causadas por alguno o por una combinación de los siguientes factores:
- Artritis reumatoidea
- Alteraciones circulatorias
- Trauma
- Neoplasias
- Problemas Neurológicos
- Alteraciones Psicológicas
- Enfermedades degenerativas
Según el autor, deberían emplearse procedimientos de diagnóstico diferencial para determinar en forma conservadora y no invasiva si tratar o no la oclusión ayudaría a solucionar el problema. Si la terapia oclusal no es la respuesta, el paciente debe ser derivado a el o los especialistas que lo puedan tratar mejor atacando los factores etiológicos.
La mejor forma de asegurarse si el problema está o no relacionado a la oclusión, es utilizando un dispositivo removible o aparato reposicionador ortopédico (splint o plano de acrílico) para evaluar la respuesta del paciente al cambio de oclusión. Si el uso del dispositivo produce un alivio y su posterior retiro provoca la recurrencia de los síntomas, podríamos asumir que hay alguna relación entre la oclusión y el problema.
Sin embargo, por sí solo no nos asegura que el tratamiento de la oclusión siempre será exitoso. Además, pueden existir otros factores presentes que deben ser controlados por otros medios.
Relación céntrica y biología articular
Es un concepto ampliamente aceptado en odontología que los cóndilos deben estar adecuadamente asentados en sus fosas cuando los dientes alcanzan máxima intercuspidación (MIC). También es ampliamente aceptado que la oclusión debe permitir movimientos mandibulares en armonía con las ATMs.
Si se logra esta situación, la musculatura mandibular tenderá a funcionar adecuadamente si es que no existen condiciones desfavorables presentes (por ejemplo alteraciones neurológicas).
Quizás la pregunta más debatida es la correcta ubicación del cóndilo dentro de la fosa articular. Esta controversia se debe principalmente a una falta de comunicación junto con la creencia de que uno puede definir una relación tridimensional basándose en radiografías bidimensionales y nunca criticarlas !Aunque es de utilidad observar algunos aspectos de posición normal en una tomografía de ATM, uno aún no puede engañarse basándose sólo en la radiografía. ¡Debe tratarse el paciente y no la radiografía!
Algunos clínicos que inicialmente no evaluaban las radiografías de ATM encontraron que presionando distalmente el mentón del paciente eran capaces de asentar los cóndilos en una posición mejor y más confortable. Otros que examinaban radiografías (tomografías corregidas), pero sin montar los casos en articulador, con frecuencia encuentran que en los pacientes sintomáticos los cóndilos se encuentran desplazados hacia abajo y hacia atrás con respecto a la fosa.
Teniendo solo radiografías, pero sin montar los casos en articulador, sólo se tiene la mitad del cuadro del desplazamiento condilar.
Es posible subluxar los cóndilos y registrar esta relación en el articulador. Esto no significa que se haya logrado obtener una relación céntrica exacta. Es posible registrar una posición incorrecta o subluxada en un articulador y verificar la exactitud del montaje ! En muchos casos, si los cóndilos son asentados adecuadamente mediante manipulación clínica de la mandíbula con un registro interoclusal de cera, éstos aparecerán dentro del rango de normalidad en las tomografías corregidas de las ATMs.
Así, desde este punto de vista, existe acuerdo en cuanto a dónde deberían ubicarse idealmente los cóndilos en relación céntrica. En aquellas situaciones en donde ha ocurrido daño condilar o situaciones en las que se ha producido degeneración o variaciones anatómicas, la clínica y las radiografías pueden diferir. Es bajo estas circunstancias en las que hay que guiarse por la clínica más que por las radiografías, para establecer lo que está bien o mal.
La RC es la posición en la que los cóndilos están asentados contra sus discos articulares en la vertiente posterosuperior de las eminencias (Fig. 362).
Fig. 362. cóndilo asentado en RC.
Esta posición necesita que las articulaciones estén “intactas” y saludables con los discos articulares en la posición correcta. Esta posición requiere la contracción de los fascículos superiores de los pterigoídeos externos (Williamson) para asentar los cóndilos en esa posición. La mandíbula y los cóndilos deben estar centrados también en el plano frontal o transversal.
La oclusión céntrica (OC) es la posición en la que la dentición alcanza una máxima intercuspidación independiente de la posición mandibular (Fig. 363).
Fig. 363. Un ejemplo de OC con los cóndilos subluxados.
Se ha mencionado en la literatura de que puede haber alguna relación entre la posición condilar y el tipo de maloclusión. En clases II división I, con patrones faciales casi normales pero con severas discrepancias anteroposteriores, los cóndilos pueden estar adelantados sobre la vertiente de la eminecia (Fig. 364).
Fig. 364. En muchas Clases II-1, los cóndilos se encuentran en una posición más anterior.
En Clases II división II (braquifaciales), los cóndilos tienden a estar subluxados y distalmente desplazados (Fig. 365).
Fig. 365. En Clases II-2, con frecuencia los cóndilos se encuentran en una posición distal.
En clases III, los cóndilos a menudo están situados por delante de una posición de céntrica ideal debido a una mordida cruzada anterior y/o posterior, lo que provoca un desplazamiento mandibular aún más anterior (Fig. 366).
Fig. 366.A menudo, en los casos de Clase III, el cóndilo se ubica más superior y anterior.
Los desplazamientos transversales de los cóndilos generalmente son el resultado de asimetrías, falta de forma y/o coordinación de los arcos dentarios, torque inadecuado de molares, o combinaciones.
En opinión del autor, el objetivo de tratamiento más deseable, es lograr una coincidencia lo más cercana posible entre OC y RC. Esta tarea es difícil de conseguir y no puede ser alcanzada en forma rutinaria sólo a través de medios ortodóncicos. Sin embargo, es necesario obtener una aproximación de RC previo al tratamiento y registrar esta relación a través de modelos montados en articulador, para ser usada como punto de partida o “base de referencia” para la evaluación y planificación del tratamiento.
La ubicación de RC permite al clínico tener un objetivo específico para la construcción de una oclusión “ideal” y también le permite planear la mecánica de tratamiento para la corrección de la discrepancia entre OC y RC. Uno debería diagnosticar y planificar el tratamiento desde RC para poder tratar lo más cerca posible de RC.
Planificación del tratamiento incluyendo consideraciones gnatológicas
Si se pretende evitar futuros problemas relacionados a la oclusión, el tratamiento debe ser dirigido hacia relación céntrica, tanto en los casos sintomáticos como también en los casos ortodóncicos de rutina. Si uno de los objetivos del tratamiento ortodóncico es intentar aproximarse a una oclusión en la que no existan discrepancias entre OC y RC, entonces uno de los procedimientos de planificación debe ser la determinación pre-tratamiento de la RC.
El examen clínico es el primer paso para cualquier paciente de ortodoncia y/o articular. Deben examinarse las ATMs, manipular la mandíbula, palpar la musculatura masticatoria y músculos de cabeza y cuello. El clínico debe buscar ruidos articulares, limitación de los movimientos, desviaciones durante apertura y cierre mandibular, dolor o sensibilidad muscular, dificultad para manipular la mandíbula, desgaste o movilidad dentaria, discrepancia entre OC y RC, y si el paciente está conciente del dolor.
Exámenes complementarios
Si el examen clínico y/o la historia del paciente indican algunas áreas que necesiten un examen más profundo, pueden solicitarse ciertos exámenes complementarios como tomografías corregidas, montaje en articulador, registro de los movimientos mandibulares, artrogramas o scanners de ATM.
El montaje rutinario de todos los casos es altamente recomendable para así poder detectar discrepancias entre OC y RC que, de ser significativas, pueden cambiar el plan de tratamiento. La transferencia de un eje de bisagra arbitrario es suficiente para la mayoría de los casos (ej: Whip-Mix, SAM, etc). Aunque en la mayoría de los niños no se encontrará una discrepancia significativa, aproximadamente en un 15% si lo es y no podría detectarse sin el procedimiento de montaje.
En adultos, particularmente en aquellos que han perdido piezas dentarias y que presentan muchas restauraciones, el porcentaje de discrepancias significativas entre OC y RC aumenta hasta alrededor de un 65% ! El diagnóstico final en un paciente con disfunción articular no debería efectuarse hasta que la posición mandibular haya sido estabilizada con una férula o plano reposicionador (splint) por al menos tres meses.
La transferencia con el arco facial y el montaje en céntrica son cruciales para determinar una discrepancia céntrica en la oclusión y serán necesarios también para convertir el trazado cefalométrico de OC a RC. Por ello, a continuación se hará una breve descripción de este procedimiento.
Transferencia de un eje de bisagra arbitrario y registro de la Céntrica de Poder
La transferencia de un eje de bisagra arbitrario puede hacerse rápidamente usando un arco facial SAM. La horquilla de mordida tiene tres orificios, que permiten poner porciones de compuesto de modelar o godiva en la parte superior y empujarla a través de los orificios, para lograr una fijación segura del compuesto en la horquilla.
La godiva se ablanda en un baño de agua caliente a 53 grados y luego se coloca firmemente contra las superficies oclusales de los dientes superiores para lograr una impresión de las puntas cuspídeas de los incisivos y primeros molares. Luego, la godiva se enfría colocando la horquilla en agua fría.
A continuación, tome el arco facial e introduzca las olivas suavemente en los oídos mientras el paciente mantiene la boca abierta. Fije el ancho del arco facial, y elévelo hasta nivelarlo con el plano axio orbitario. Apoye el posicionador nasal contra los huesos nasales y ajústelo firmemente para llevar el arco facial hacia adelante.
El próximo paso será ubicar la horquilla firmemente contra los dientes superiores del paciente, y mientras se sujeta en esa posición, los tornillos del tronco de montaje que sujetan la horquilla se aprietan. Entonces se retira el nasión, se suelta la fijación intraauricular y se remueve el arco facial, registrando así la relación de los dientes superiores con el plano axio-orbitario arbitrario.
Registro de céntrica de poder
El registro de la Céntrica de Poder corresponde a un método que utiliza un material en el sector anterior de la boca (tope anterior), que requiere algo de contracción muscular del paciente para indentar los dientes. Esta técnica emplea la propia musculatura del paciente para asentar los cóndilos. El material de la zona posterior de la boca a menudo es más blando comparado con el de la parte anterior. En el registro de la Céntrica de Poder, todo lo que se desea es la impronta cuspídea.
El material puede ser cera Moyco 10x cortada con la forma del arco dentario, con varios espesores de cera en el sector anterior y sólo con un espesor en el sector posterior (usada a temperatura ambiente). Otro material podría ser cera azul marca Delar construida de la misma forma, pero con el sector posterior ablandado en agua caliente hasta su forma pasiva (dead soft), y el tope anterior levemente calentado.
La cera preparada (tope anterior) se coloca sobre los dientes superiores y se le indica al paciente que no cierre. Luego, es reclinado en el sillón dental y el operador ubica su dedo pulgar sobre el mentón, presionando hacia abajo; los dedos medio y anular se extienden sobre los bordes inferiores de la mandíbula y presionan levemente hacia arriba.
La muñeca y antebrazo del operador deben estar rectos, el codo doblado en 90 grados respecto del antebrazo y la muñeca y el antebrazo formando una línea que pase a través de las ATMs del paciente. El paciente se instruye para que se “deje llevar”, pero que no muerda. Una vez que la mandíbula ha sido desplazada distalmente, se instruye al paciente para que “rote” cerrando lentamente hasta que sus incisivos inferiores toquen la cera.
Mientras se sujeta firmemente la mandíbula, el operador debe “apoyar todo el peso de su cuerpo desde el hombro” contra la mandíbula del paciente manteniendo rígidas la muñeca y el antebrazo. A continuación, se le pide al paciente que impronte de a poco los dientes en la cera. Una vez que los incisivos han entrado en la cera, se ha conseguido registrar o “atrapar“ el arco de cierre en céntrica.
La contracción muscular necesaria para atravesar el tope anterior de cera levemente resistente, servirá para asentar superiormente los cóndilos. Con el tope anterior duro y en posición, ubique la cera posterior y registre la impronta de las puntas cuspídeas. Cuidadosamente se retiran las ceras luego de enfriarlas con la jeringa de aire y se colocas en agua fría.
A manera de resumen, podemos decir que el arco facial se utiliza para montar el modelo superior y el registro de céntrica para montar el modelo inferior.
El indicador de la posición mandibular
El articulador SAM trae un dispositivo llamado indicador de posición mandibular o M.P.I. El M.P.I. cuenta con unas platinas de registro, que sirven para medir la discrepancia entre OC y RC en los tres planos del espacio y en el pin de la guía incisal. Además presenta un template con 10.8% de aumento con respecto al articulador (la misma magnificación de la película cefalométrica estándar), y que se usa para convertir el trazado cefalométrico de OC a RC.
La información registrada en el articulador SAM y la diferencia en el pin de la guía incisal, son usadas para determinar las posiciones mandibulares en OC y RC. Usando estos datos y el trazado en OC, el computador puede dibujar un trazado en RC en el que la mandíbula estará correctamente posicionada (Fig.367a y b).
Fig. 367a. Trazado en RC generado por el computador, obtenido desde el trazado en OC y los registros del articulador SAM.
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Fig. 367b. Trazado en RC rotado a la dimensión vertical adecuada.
Rotando la mandíbula trazada alrededor del eje de bisagra promedio hasta que se alcanza el overbite de OC, se crea un trazado que considera tanto la dimensión vertical actual del paciente y la posición condilar final y le muestra al ortodoncista, de una manera gráfica, cuanto de la discrepancia céntrica es vertical y cuanto es horizontal. Este trazado corregido es el que se utiliza para hacer un objetivo visual de tratamiento (VTO) y para planear el tratamiento ortodóncico.
La idea básica de un VTO orientado en RC es que si se puede alcanzar los objetivos planteados en este, la posición condilar del paciente será más cercana a RC que al empezar el tratamiento. Sin embargo, un tratamiento ortodóntico orientado a RC es mucho más difícil y complejo que solamente dibujar un VTO en RC y esperar que las cosas resulten !
Tratamiento y consideraciones de los aparatos
Desafortunadamente, no existen fórmulas simples para alcanzar RC en el tratamiento ortodóntico; sin embargo, hay una serie de guías útiles a seguir. Primero que todo, hay que registrar y reconocer la naturaleza de la discrepancia y determinar en qué planos del espacio la discrepancia es importante en términos de como esta influenciará el plan de tratamiento.
Es obvio que si la mayor parte de la discrepancia es anteroposterior, será más difícil lograr una clase I. Sin embargo, si la mayoría de la discrepancia es vertical, ¿cuánta intrusión de los dientes posteriores se necesitará y cuánto de la discrepancia vertical se debe realmente a interferencias de planos inclinados que deberán ser eliminadas con coordinación buco – lingual y adecuado torque molar.
El monitoreo constante de la RC a lo largo del tratamiento es una necesidad. Si el paciente ha usado un plano y una vez iniciado el tratamiento vuelve a su antigua posición de OC, no será posible para el operador discernir si existe alguna discrepancia entre OC y RC y cuan grande esta es. Puede ser necesario hacer más montajes o reutilizar un plano por un período corto durante el curso del tratamiento ortodóncico, para poder así volver nuevamente a la RC.
La elección de la mecánica ortodóncica tiene un gran efecto sobre el posicionamiento condilar. Una medición cefalométrica clave en relación a la ATM es la relación entre la altura facial anterior y posterior del análisis de Jarabak (Fig. 368).
Fig. 368. La altura facial anterior y posterior son importantes de considerar en casos de disfunción de ATM.
En pacientes dólicofaciales que presentan una altura facial posterior pequeña, es de vital importancia prevenir la extrusión de los dientes posteriores durante el tratamiento. De este modo, resultan inadecuados en estos pacientes dispositivos tales como elásticos de clase II largos, tracción cervical y arcos de material rígido. Los alambres de elección son aquellos flexibles o suaves como Nitinol, TMA, braided rectangular (nueve hebras) y Elgiloy .016.
Aparatos tales como barras transpalatinas y tracción alta (High Pull) ayudan a intruir dientes posteriores, y si se requiere utilizar elásticos, éstos deben ser cortos y restringidos a la parte media de los arcos dentarios.
Extracción de premolares
La exodoncia de premolares puede ser recomendable no tanto para aliviar el apiñamiento o retruir incisivos, sino que para permitir la mesialización de los dientes posteriores (anclaje mínimo) y permitir el cierre del eje facial mientras los cóndilos se asientan superiormente. Intentar distalar los dientes superiores en patrones faciales como éstos tiende a abrir el eje facial o a subluxar los cóndilos.
Estos procedimientos, que son más críticos en pacientes con una altura posterior pequeña, también se aplican en menor grado para la mayoría de los otros pacientes ortodóncicos, excepto en aquellos extremadamente braquifaciales con una gran altura facial posterior.
El control vertical y el control del torque de los dientes posteriores es de suma importancia. Los brackets edgewise deben tener incorporado, como regla general, un torque radículo-vestibular extra a nivel de los molares superiores para levantar las cúspides palatinas y así evitar las interferencias. El ancho del arco y la coordinación de la forma deben ser vigilados a través del tratamiento. Una descoordinación de los arcos bastará para que la mandíbula se desvíe de RC.
Es esencial chequear la posición de las ATMs durante el tratamiento. En cada control se debe manipular la mandíbula para chequear la RC. También debe montarse en articulador durante el tratamiento como un método de verificación. Así, se monitorea el progreso del paciente hacia RC. En algunos pacientes puede ser necesario, hacia el término del tratamiento, colocar un plano reposicionador por un período corto a modo de observar si el caso está lo suficientemente cerca de RC como para remover la aparatología o si se justifican otros intentos de tratamiento.
Idealmente, después de retirados los aparatos y una vez controlada la acomodación, el caso debe estar tan próximo a RC que la mínima discrepancia residual debiera ser manejada con desgaste selectivo de modo de asegurar suficientes topes oclusales céntricos para “mantener” la RC y que pueda establecerse la guía anterior en armonía con los movimientos mandibulares.
PARA LLEVAR A CABO ESTO A TRAVES DE DESGASTE SELECTIVO SE REQUIERE UN EXCELENTE RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA !!!! Un pobre control de las posiciones dentarias no nos dará la oportunidad de establecer suficientes topes céntricos para mantener la céntrica !
Las consideraciones articulares se deben tener presentes durante todo el tratamiento odontológico. Los planes de tratamiento que consideren la relación entre las ATMs y la oclusión antes y después del tratamiento proveerán la mejor oportunidad para alcanzar un alto porcentaje de resultados saludables, estables y sin problemas.
